持续质量改进在提高重症护理记录单书写质量的应用

【摘要】[目的]探讨导致重症护理记录单缺项、漏项的原因，采取积极的措施， 提高重症护理记录单书写质量。[方法]将持续质量改进原则应用于提高重症护理记录单书写质量中，分析目前重症护理记录单的各种原因，制订计划， 实施方案，评估效果，总结归纳， 发现新问题。[结果]经过质量改进后，我科 2013年第三季度重症护理记录单书写质量提高到96.9%比第二季度 95.6%提高了1.3%。[结论]遵循持续质量改进原则有助于实现护理质量管理。

【关键词】持续质量改进； 重症护理记录单； 书写质量

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0020-01

重症监护室（ Intensive Care Unit， ICU）护理记录单是指患者在住院期间，护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，是护理活动的原始文字记载，亦是医疗事故和纠纷处理中重要的法律依据[1]。持续质量改进（ continuous quality improvement， CQI ）是一套广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环体系。2013年我科将 CQI 质量管理模式成功地应用于提高重症护理记录单书写质量方面。现报道如下。

1 重症护理记录单存在的问题

记录格式错误， 刮除、涂改， 页码错误、错别字。漏记生命体征、液体及漏签字，这几项缺陷发生在工龄 1 年以下的护士占 55%， 1 年～ 3 年占 40%， > 3 年仅占 5%。病情描述不恰当、护理措施无效果评价， 如物理降温后继续观察体温、心率变化。烦躁病人应用镇静剂后无评估是否缓解等。出入量记录不准确， 表现在小结或总结时漏加前一页的出/ 入量， 造成出入量不准确， 无法为医生诊断、 治疗方案提供依据。重抄未通知责任人， 一人笔迹多人签名、多人笔迹一人签名，签名不符。记录与医生不符， 由于医生和护士在查房和巡视时间上不尽一致， 判断上存在主观因素， 出现同一时间点记录的内容医护存在矛盾， 如在观察病人的意识和瞳孔上， 医生在病历中记录意识为嗜睡， 而护士观察后记录为浅昏迷， 若病人病情发生急剧变化， 有引起纠纷的潜在危险[ 2]。

2 分析原因

2. 1 重症护理记录单方面：重症护理记录单是采用正反面，并用较大的版面记录较多的监测内容， 横向排版。记录内容包括出入量（静脉入量、食入量、尿量、胃液、大便、汗液、引流液、渗液）、神经系统、呼吸系统、循环系统、重症监测、护理、特殊用药、检查、病情评估、护士签名。虽然有阴影及英文字母区分，但仍然出现上下写错行。

2. 2 护理人员方面：现轮转护士为三个月，其中有90%的护士都由病房轮转至监护室，新护士对监护室环境的陌生，对重症护理记录单不知该如何记录，并对于记录的频率、评估内容模糊。新护士人数加轮转护士人数占总人数的50%。低年资护士文书书写基本功较差且未意识到真实记录病历的重要性；不能客观真实地记录病情， 观察病情不仔细；责任心不强。带教老师带教工作没有做到位。

3 制订实施质量改进方案

3. 1 培训是提高护士书写病历质量的重要手段 在入课室的第一天实施两个课时的重症护理记录单书写培训，熟悉病区环境。学习《护理病历书写规范》、《护理病历检查奖罚制度》等制度。每月组织科室护士，尤其是轮转、进修人员、新进人员学习如何书写重症护理记录单，对于新更新的护理记录要求及时传达。由年轻护士提出书写中碰到的问题，经验丰富的老护士给予指点， 责任组长评估上次学习提出的不足问题是否有所改进。每月以口头或书面的形式对新进人员进行考评。

3. 2 加强重症护理记录单质量管理 科室设立质控小组，加强护理记录质量监控， 建立护理记录书写三级监控制度[3]即责任护士每班检查，责任组长每日检查， 护理长每周检查。有效地实现重症护理记录书写的自我检查及出科前的质量检控， 及时修正记录缺陷。

3. 3 加强法律意识 2002 年4月1日我国医疗侵权诉讼实施举证倒置， 9 月 1 日实施《条例》以来， 医疗纠纷日益增加，其中护理记录作为必要的护理文件， 成为处理医疗纠纷的重要依据， 即意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。在美国，无论医务人员还是法律人员对“没有记录就等于没有做”的意识很强。如果护士将不真实或没有实施的内容记录在案， 一旦被发现， 就会取消护士执业资格[4]。因此护士应在工作中增强证据意识， 重视证据管理；并要增强法律意识， 具备高度的工作责任心。严谨的护理记录不仅是为了病人，同时也为保护自己预置了 1 份保险。

3. 4 合理分配 对新进人员、轮转、进修人员实施1：1的整体护理。让新进人员有更多的时间思考如何书写重症护理记录单，记录全面、及时。对病情危重、病情变化迅速的患者实施一对一的护理，启动ON CALL班。

3. 5 提高护士业务水平和综合素质 ICU 病人需要记录的内容很多，护士要将观察到或实施的内容详细记录在案。书写护理文书时，医护记录必须相符， 客观真实， 内容连贯， 重点突出，做到“做我所写的， 写我所做的”。应用医学术语，措词恰当， 避免不恰当的语句或错字， 以防留下纠纷隐患， 导致护理纠纷的发生[5]。

3. 6 加强医护之间的沟通 医护工作分工不同，目标一致，加强医护间的相互沟通，有助于对患者病情、诊断、治疗、护理等方面达成一致，减少和避免主观分析、判断的差异。护士主动、及时报告病情，医生及时准确定出针对每个患者的治疗方案，护士长参加查房，做好医护关系的协调。

4 结果

2013年第三季度我科将 CQI 应用于提高重症护理记录单书写质量， 与第二季度未实施 CQI 前相比， 重症护理记录单书写质量有了明显的提高，见表 1。

5 小结

实践证明， 通过不断的持续质量改进， 可以进一步提高护理质量。ICU 护理记录单作为医疗文件的重要组成部分，在处理医疗纠纷中具有很强的法律效力，医院护理部可根据目前 ICU 记录中存在的问题邀请法律顾问有的放矢进行讲解和分析， 切实增强医务人员法制观念和自我保护意识， 以确保ICU 记录书写质量，进一步提升护理管理质量。总之， 遵循护理质量持续改进原则， 有助于实现护理质量的优效管理。

参考文献

[1]李新华， 李宅军.护理记录在日本的临床应用及研究进展[ J].国外医学护理学分册， 2000， 19（ 6） ： 249 - 252.

[2]冯玉珍. 护理记录书写中存在的问题及对策[ J]. 现代临床护理，2009， 8（ 8） ： 80 -81.

[3]古今颖. 护理记录缺陷的原因分析及其改进对策[ J]. 护理学杂志， 2006， 21（ 10） ： 79 - 80.

[4]成守珍. 美国医院 ICU 见闻[ J]. 中华护理杂志， 2004， 39（ 9） ： 711 - 712.

[5]巩玉秀. 长期医嘱执行单―― 医疗纠纷举证的重要依据[ J].中国护理管理， 2007， 7（ 3） ： 9 -11.