浅析新医改背景下医保办的职能与作用

摘 要：根据中央医改精神，医保办必须围绕基本医疗保障制度建设，制定科学合理的医改总体方案，探索新医改背景下应履行的职能，充分发挥医保办落实医保政策、助力医疗体系发展的作用。文章结合自身的实际工作经验，对医保办的传统职能与作用进行阐述，并基于新医改形式探讨了医保办职能与作用的拓展，具体论述如下。

关键词：新医改；医保办；职能；作用

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）01-0-01

近年来，为完善我国的医药卫生体制，中央、国务院、各省市陆续出台了一系列深化医改的政策，着重抓基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系建设等内容，这对医保办的工作提出了新的要求。关于医疗保障制度建设，新医改精神明确要求全面实现基本医疗保障、有效降低个人医疗费用负担的目标，内蒙古巴彦淖尔市五原县医保办近年来这一方面的工作取得了很好的成效，在落实上级政策的基础上拓展了自身的职能与作用，在医疗保健制度建设过程中充分发挥了自身的作用。

一、医保办的传统职能与作用

1998年起我国开始全面推行基本医疗保险制度，根据当时的市场环境和社会背景，推行伊始医保办的职能主要为替换公费医疗，解决企事业单位职工的医疗费用负担，具体体现为患者在医院接受治疗后可报销费用。进入新世纪以来，陆续推行了新型农村合作医疗、少儿住院互助医疗、城镇居民医疗保险等政策，这一时期许多定点医院仍未设立独立的医保办，这一方面的工作由财务科具体负责，宣传咨询工作由医务科等负责。目前对于医院医保办而言，许多医院仍将医保办设立在财务科下面，具体负责公共关系、政策执行、费用审核、清算办理等工作。其中公共关系指的是医保办与社会保障经办机构协作，为本地居民、异地参保人员办理医保事务；政策执行指的是根据医保政策制定医保管理制度和具体流程，做好宣传、培训、指导等工作，并负责医保经办机构拒付费用后的信息反馈与处理；费用审核指的是由于采用“后付制”，往往发生医保经办机构拒付医保费用的情况，这要求医院医保办对患者的医疗费用进行审核，以避免拒付问题发生；清算办理指的是医保经办机构对病人医疗费用审核期间医保办负责解释说明、申诉协调等工作，以确保顺利结算医保费用。

总的来说，医保办传统的职能主要在于：（1）认真履行上级制度的医保政策，制定合理的医保管理制度；（2）办理参保登记和个人“政历”；（3）办理医保费用申报、缴纳、报销等事务；（4）审核医保报表并备案。因此，医保办在医疗保险制度建设的过程中起着重要的作用，医保办工作的顺利开展将直接推动医保改革的进程，为广大群众提供更优质的医疗保障服务，有效减轻患者的医疗费用负担，从而实现新医改的目标。

二、医保办职能与作用的拓展

内蒙古巴彦淖尔市五原县医保办立足于服务民生，大力创新医保管理机制，通过强化扩面征缴、加大资金投入、完善医保制度、调整医保政策、加强业务指导等途径创新了医保办工作机制、拓展了自身的职能与作用。在扩面征缴方面，五原县医保办与地税部门协作，及时通报参保缴费信息，基本实现了应征尽征，至2011年底城镇职工医保在保20936人、医保收入3718.72万元，城镇居民医保在保48490人、医保收入1229.54万元。在资金投入方面，五原县医保办及时兑现社保待遇，落实了慢性病医疗补贴政策等一系列政策措施，至2011年底支付医保费用4234.03万元。在医保制度建设和医保政策调整方面，城镇职工的年度基本医保额度10万元，基本医疗支付比例超过60%，城镇居民享受一定的政府补贴，最高可享受8万元的医疗待遇，不同地域、人群的支付比例均超过60%。在业务指导方面，五原县医保办对定点医疗机构工作人员加强了业务指导，尤其是强化了对医保管理服务软件系统的熟练程度，借助“走出去”、“请进来”的培训方法大幅度提高了定点医疗机构工作人员的业务水平。另外，五原县医保办还出台了医保人员住院管理流程等政策，规范了医保人员的管理程序，并认真开展医保费用稽核工作，协同药监局、物价局、工商局等部门定期不定期检查药品质量与价格，保障了医保工作顺利、有效的开展。

作为民生建设的关键环节之一，医保管理工作的重要性随着新医改的实施得到了进一步的凸显，然而目前在医院医保管理方面还有所欠缺，存在管理制度不健全、人员岗位职责未明确等问题。新医改背景下医保管理工作需要向多样化、严格化方向发展，这对医保办提出了更高的要求，对于医院医保办而言要注意合理结合医保与医疗两方面的管理。以往的医保工作往往开始于治疗结束之后，不仅容易产生经济纠纷，而且难以保证医保基金的妥善使用，因此医院医保办要积极主动的围绕临床医疗提供服务，在政策、知识宣传和培训指导的同时还要提前介入，以扫清结算障碍。另外，医院医保办还需认真分析医保政策对医院的影响，积极开展新技术、疾病谱的统计分析工作，以便于为医院的经营决策提供参考。

三、结语

在新医改背景下，医保办承担着更大的责任，同时也面临着更大的挑战，因此要在传统的职能与作用基础上进一步拓展，将工作重心放在创新机制上面，以适应新医改精神的要求，实现医保工作的新跨越。

参考文献：

[1]国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知.国发[2009]12 号.

[2]刘凤群，杨长琼.浅析医院医保科在医保政策运行中的作用及地位[J].西南军医，2007（12）.

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