1例胸椎脊髓血管畸形患者的围手术期护理

[关键词] 脊髓血管畸形；围手术期护理；病情评估；功能锻炼；基础护理

脊髓血管畸形临床表现常无特异性，首发症状多呈进行性发展，常导致双下肢运动、感觉及大小便功能障碍，严重影响患者生活质量。若能及时诊断和治疗，预后较好，是神经科少数可治性疾病之一[1]。

1临床资料

患者男性，22岁，三年前无明显诱因自感双下肢进行性麻木、乏力，但可行走。2010年5月于我院就诊，诊断为“T7、T8水平脊髓血管畸形合并硬脊膜动静脉瘘”，行“瘘口夹闭及血管畸形部分切除术”，术后双下肢症状改善不明显，造影复查显瘘口及胸8水平畸形团消失。现为进一步治疗再次来院，以“脊髓血管病变术后”收住。查体：二便正常，双下肢体力Ⅳ+级，步态跛行，双下肢病理征（+），左侧胸8水平以下感觉减退，下肢轻瘫试验（±）。病理反射Oppenheim左+右+，Chaddock左+右+，Babinski左+右+，Gordon左+右+，Schaeffer左+右+。2010年12月27日脊髓血管造影术中见T8水平畸形团消失，脊髓后动脉保留良好，T7水平畸形团仍存在左侧T8肋间动脉造影正、侧位可见T8水平畸形团消失，静脉期可见原粗大的引流静脉未显影，脊髓后动脉保存完好，但其向上供应的T7水平畸形团仍有部分显影。余右侧T7、T8、T9，左侧T7、T9的肋间造影未见异常。2011年1月5日行“T7、T8脊髓血管畸形切除术”，术后常规使用脱水、抗炎及激素治疗。手术后两周复查脊髓血管造影显示：左侧T8肋间动脉造影正、侧位可见于各期均未见T8及T7水平畸形血管团再显影，余双侧T5-T7，T9-T12，及右侧T8肋间动脉造影未见明显异常。2月1日出院时双下肢肌力已恢复正常。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理

患者的病程较长，对于第二次手术的信心不足。在实施护理时主动与其沟通，介绍病情及相关检查，多倾听患者主诉，总结出患者产生焦虑的原因即对预后的担忧，针对此进行宣教，配合文字及图片资料，帮助患者转变观念，正确认识自己的疾病并建立信心。

2.1.2病情评估

术前观察患者的脊髓功能情况，对于观察手术效果有着重要的意义。评估的方面包括是否起病急，有无反复发作，疼痛的部位、性质、程度，有无放射和感觉障碍情况；有无肢体麻木、异常感觉、肌力评估及行走情况、排尿、排便情况[2]。本例患者存在双下肢进行性肌力下降，仍可行走，无排尿及排便障碍。

2.1.3术前检查

与CT和MRI检查方法比较，脊髓血管造影能更准确清晰地显示出畸形血管、供血动脉和引流静脉等，并可观察畸形血管的类型、部位、范围，为决定本病的治疗方法提供了根据[3]。患者术前行脊髓血管造影，进行常规造影前准备：禁食、禁饮4h，进行碘过敏试验，备双侧腹股沟处皮肤。造影后股动脉穿刺处加压8h，制动12小时，观察穿刺肢体足背动脉搏动、足背皮肤温度及颜色、敷料是否干燥等。鼓励病人饮水量达到1000ml以上，以利于造影剂顺利排出。

2.1.4术前准备

术前一天行常规准备：备背部皮肤、备血800ml、禁食12h、禁饮8h、留置尿管、术前30min给予鲁米那0.1g+阿托品0.5mg肌肉注射。进行术后相关知识宣教，告知患者术后需平卧6h，需禁食、禁饮6h，术后可能出现伤口疼痛以及因麻醉插管造成的喉咙不适，以免患者术后早期由于不适感而产生焦躁、恐惧情绪。

2.2术后护理

2.2.1观察病情变化

严密观察生命体征，给予心电监护，24h监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，如有异常立即通知医生。注意有无观察品副作用，患者呕吐，立即使头偏向一侧以防误吸，通知医生根据需要使用止吐剂。术后观察患者下肢感觉运动功能，与术前所收集的资料情况进行对比，本例患者术后3-7天肌力逐渐恢复，无排尿及排便障碍。

2.2.2基础护理

术后良好的基础护理是防止伤口感染，促进恢复的基本措施。保持床单元的整洁，床单如有污渍、血迹及时更换。术后早期患者无法下床，每日6Am和2Pm用生理盐水进行口腔护理，防止口腔感染，保持良好的消化功能。术后3-5天进流质饮食，保持大便通畅，防止用力排便造成伤口开裂及出血。患者术后第1天夹闭尿管，训练排尿功能，3-4h开放一次，每日更换尿袋，每日6Am和2Pm用0.05%活力碘消毒尿道口，防止泌尿系统感染，术后第5天拔除尿管，患者正常排尿。

2.2.3功能锻炼

术后患者取平卧位，利用重力压迫伤口止血，6h后采用轴线翻身法，防止压疮发生，保持敷料干燥。术后早期鼓励患者床上进行下肢运动，如足趾、踝关节伸屈运动，大、小腿等长收缩训练及膝关节运动等，辅助进行按摩及下肢被动运动，促进血液循环。伤口保护良好的情况下，鼓励患者早日下床活动，患者出院时下肢功能恢复正常。

2.3出院指导

出院时了解患者的心理状态，对于二次手术的患者，存在对疾病复发的担忧，此时给予鼓励，使患者了解此类疾病术后脊髓功能恢复程度因人而异，并且存在复发的可能，帮助病人建立信心。告知患者若再次出现下肢乏力、麻木等现象，应及时就诊。

3小结

脊髓血管畸形多缓慢起病，进行性加重，无特异性临床特征，诊断困难[4]。患者多数有较长病程，并且存在误诊经历，往往心理负担较重。因此在本病的护理过程中，护理人员应进行仔细的病情观察，做好周密的术前、术后护理以及基础护理，了解患者的担忧并进行心理护理，针对患者的功能障碍进行指导性恢复锻炼，促进患者的康复。

参考文献：

[1] Song JK,Vinvela F, Gobin Y, et al . Surgicaland endovascular treatment of spinal dural arte2riovenous fistulas : long2term disability assess2ment and prognostic factors[J]. Neurosurgery ,2001 ;94∶1992204.

[2]周萍，李小英，张晓龙，等.脊髓血管畸形介入治疗前后的护理措施[J].上海护理，2004，7（4）：7.

[3]李威，邓晓涛，潘纪戌.脊髓髓内血管畸形的血管造影表现[J].中国医学影像技术，1999，15（9）：694-696.

[4]夏星，彭翔，吴吉元，何荣涛.脊髓血管畸形的诊治[J].中国微侵袭神经外科志，2010，15（7）：312.