ECMO治疗1例重症肺炎患者的护理

【关键词】ECMO；重症肺炎；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0415—01

体外膜肺氧合（ECMO）技术是一种持续体外生命支持疗法，其核心部分是膜肺和血泵，分别起到人工肺和人工心的作用，可为危重患者提供一定的氧供及稳定的循环血量，有效地维持心、脑等重要脏器的血供和氧供，为患者后续治疗获得宝贵时间。我院2012年2月成功应用体外膜肺氧合（ECMO）救治重症肺炎患者1例，取得了良好的效果，现报告如下：

1案例

患者男性，77岁，因“突发头昏、口齿不清伴小便失禁5天”于2012年2月9日门诊诊断“脑梗死、高血压病Ⅲ期、2型糖尿病、冠心病、心功能Ⅳ级、肺部感染”入住我院神经内科。患者既往有“高血压、糖尿病”病史，服用格列奇特、拜糖平等药物，血压、血糖不注意监测。入院后当天夜间患者因气促明显，SPO2偏低，急诊胸部CT示两肺肺炎转入重症监护病房，入室后予心电监护、气管插管接呼吸机辅助呼吸，化痰、抗感染、镇静、控制血压、抗凝、营养支持等治疗，密闭式吸痰，黄脓痰，量中等。为进一步明确病情，2月10日下午行左股动脉置管PICCO监测：监测结果提示心功能较差，有效血容量不足，肺水增多，血管通透性增高。故予扩容、强心，速尿等对症处理。并予纤维支气管镜检查：提示患者存在严重肺部感染、呼吸衰竭、ARDS，常规机械通气治疗效果欠佳，反复行血气监测氧合指数始终较低，最低仅为40左右，患者神志转为浅昏迷，与家属沟通后于2月13日行右股静脉、右颈内静脉ECMO置管治疗，动态监测凝血指标及ACT（激活全血凝固时间）。15日患者开始予俯卧位通气、间断膨肺。 患者自ECMO治疗、间断俯卧位通气以及膨肺治疗后神志逐渐转清，氧合指数逐步上升至250左右，PO2稳定在100mmHg左右，肺水明显减少，其余血流动力学指标也相应好转，于2月20日停止PICCO监测，并行ECMO停气试验，氧合未有明显下降，逐步延长停气时间，至2月22日ECMO自主呼吸试验达标，整体评价达到撤除ECMO指标，在手术室顺利撤机拔除置管。2月29日患者顺利脱机拔除气管插管。3月1日患者肺部感染基本控制，肺功能明显改善，循环稳定，顺利出院。

2 讨论

重症肺炎导致的严重低氧血症和ARDS的治疗原则是纠正缺氧，提高全身氧输送，维持组织血液灌注，防止组织进一步损伤。应用ECMO技术，机体氧供不依赖于肺泡进行气体交换，可迅速改善全身组织的缺氧状态，该患者由于ECMO的应用，使患者在急性期氧合得以有效保证，为病人的救治赢取宝贵时间。

3 护理

3.1心理护理 尽可能满足患者需要。操作轻柔，任何操作前做好解释及准备工作，减少焦虑、疼痛等因素对患者的影响，适量镇静。

3.2 ECMO导管与转流速度的观察与护理 ECMO使用中确保管路连接紧密，无打折扭曲，血路运行正常，仪器和管路都适当固定。穿刺点每日换药，测量外露长度有无改变，防止置入过深造成涡流或意外脱出。初始流速可设置为成人50～75mL/（kg-min）。患者病情稳定后，可根据其心肺功能逐渐减低流速。离心泵运转期间，保持血流速稳定，发现异常时报告医生。同时进行血流动力学监测，如有创动脉血压，中心静脉压、肺嵌楔压、左房压等，维持动脉氧分压（PaO）达到90mmHg以上。

3.3呼吸机的参数调整与护理 密切观察病人的呼吸、血氧饱和度，根据血气分析的结果调整呼吸机的参数，持续监测动静脉饱和度，维持动脉血氧饱和度>97%，静脉血氧饱和度应>55%。在使用呼吸机期间，观察气道压、气道峰压、平台压等，以免发生气压伤。注意吸痰，加强湿化及翻身拍背以利痰液排除。定期复查胸部X-ray，了解肺部情况。

3.4常规出凝血时间监测ECMO期间，由于ECMO环路中需持续滴注肝素抗凝，既要避免出血，又要防止血栓或栓塞形成，应每天常规检测出凝血功能，调整肝素用量。部分凝血时间（ACT）维持在150～200s，血小板>100 x l0 /L，红细胞压积（HCT）>40%，必要时补充全血或输成分血。

3.5下肢制动 由于ECMO导管置入股静脉，因此要求下肢制动，防止导管脱出。同时注意观察下肢血运情况：下肢有无僵硬、苍白、肿胀；足背动脉搏动；足温。如有异常，及时报告医生。

3.6体温监测护理 由于ECMO的应用将患者的血引流到了体外进行氧合，一般室温只有22-24度，血液受室温影响回心时温度由于消耗低于正常人体温度，所以要使用复温毯，每2小时监测并记录一次患者体温情况，根据患者实际温度来调节复温毯的水温，确保患者体温维持在正常水平。

3.7俯卧位通气的护理 患者行ECMO期间为了促进肺功能的恢复和氧合的改善辅助以俯卧位通气，医护人员在给患者俯卧位过程中要注意各导管的妥善安置，防止滑脱，俯卧位翻身时要动作协调一致，头部、胸部、腹部、髋部、腿部垫软枕，以防病人压伤。俯卧位时心电监护导联应连接在背部，既能连续监测又避免了导联线压伤。

3.8并发症的护理

3.8.1出血和凝血 ECMO转流病人全身各处都能发生出血，出血是最常见的并发症。通过动脉留置管采集血气分析标本，以减少穿刺点；加强巡视，密切观察穿刺部位出血情况，监测系统出血、颅内血肿等严重出血并发症。注意观察局部（穿刺点、皮肤、粘膜）和全身（胃液、大便）等有无出血。

3.8.2脑水肿 在ARDS时，患者均存在不同程度的脑水肿。在体外膜氧合治疗时，应密切观察神志、瞳孔的变化，如有烦躁不安、神志恍惚、昏睡和双侧瞳孑L缩小，是脑缺氧、颅内压升高的表现，需要及时调整治疗方案。

3.8.3空气栓塞和血栓形成 ECMO是一个体外环装置，同样存在着空气栓塞问题。由于中空纤维膜的使用，空气栓塞并发症已明显减少。为防止意外情况的发生，我们在上机前严格检查血路管，排尽空气；保持各管道连接严密，无漏气，防

脱落；控制好氧流量，防止由氧流量过大引起破膜。同时密切观察有无血栓形成症状：观察术侧肢体足背动脉搏动，皮肤颜色、温度，肢体有无肿胀。评估意识状况，防止脑部血栓的产生。如果有异常及时汇报医生，并严格做好交接班工作。

3.8.4感染 危重患者免疫力及抵抗力下降，易并发感染，ECMO时由于导管置人血管而增加了感染的危险。在ECMO期间严格无菌操作，定时更换伤口敷料，避免局部感染，密切观察体温，定时做血、尿细菌培养，遵医嘱使用抗生素，加强护理及营养支持等以减少感染的发生。