剖宫产后再次妊娠完全性子宫破裂获活婴二例报告

【关键词】 剖宫产；再次妊娠；子宫破裂

文章编号：1003-1383（2013）04-0634-03 中图分类号：R714.46+.4 文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.069

子宫破裂是产科严重并发症之一。近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产后再次妊娠的人数明显上升。疤痕子宫破裂虽然比较少见，但一旦发生，而临床医生没有快速识别及恰当处理，将危及母婴生命安全。产科医护人员对子宫破裂的识别和处理应引起重视。本文报告两例剖宫产后因再次妊娠子宫完全性破裂获得活婴的病例，并复习文献进行探讨。

病例介绍 例1，女，29岁，因“孕38+3周，腹阵痛1小时”于2004年5月31日4：20急诊入院。患者既往健康，月经正常，4/28天，量中，无痛经，于2000年3月因“孕1产0孕39+2周临产，枕左后位”行子宫下段横切口剖宫产，术后恢复好，于2002年早孕药物流产1次。末次月经（LMP）于2003年9月3日，预产期（EDC）为2004年6月10日。产前常规检查10次，均未见异常。于2004年5月31日3：20无明显诱因下出现腹阵痛，30 s/5 min，规律性，无阴道流液及发热等来我院就诊。以“孕3产1孕38+3周临产，头先露，瘢痕子宫”收住院。入院时查体：体温37℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压90/60 mmHg。神清，无特殊面容。心肺听诊未见异常，腹隆起，下腹有一横手术瘢痕，腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾（—），双下肢水肿（-）。产检：规律宫缩，30 s/5 min，宫高34 cm，腹围92 cm，胎心音140次/min。肛查：宫口开大3 cm，颈管消失，先露“头”，S-2，胎膜存。急查B提示：孕晚期，单活胎，枕左前位，胎心率140次/min，羊水指数12，胎盘位于子宫前壁。胎心监护提示有反应。孕妇及家属要求阴道分娩，1小时后宫口开大约4 cm，宫缩停止，胎心音好，胎膜存，腹软无压痛及反跳痛，予双侧按摩后无效。

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作者简介：梁莲红（1970-），女（壮族），广西田东县人，主治医师。于当日6：30再次行剖宫产术，术中探查：子宫下段手术瘢痕处浆膜层及肌层全层破裂，长约2 cm，裂口整齐，下段肌层

例2，女，31岁，因“孕39周，腹阵痛2小时后消失半小时”于2008年9月22日15：40入院。患者既往健康，平素月经正常，6/30天，量中，无痛经，于及2003年分别因早孕行人工流产1次，于2005年1月因“孕2产0孕42+5周，过期妊娠，头先露”行子宫下段横切口剖宫产，术后恢复好。LMP 2007年12月16日，EDC 2008年9月23日。产前常规检查8次，均未见异常。于2008年9月22日13：00无明显诱因下出现腹阵痛，30 s/5 min，无头晕眼花及发热等，当日15：10自觉腹阵痛稍加剧，几分钟后腹痛停止。以“孕3产1孕39周临产，头先露，瘢痕子宫”收住院。入院时查体：体温37℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，血压98/66 mmHg。神清，无特殊面容。心肺听诊未见异常，腹隆起，下腹有一横手术瘢痕，腹无压痛反跳痛，肝脾双肾（—），双下肢水肿（-）。产检：腹软，无宫缩，宫高40 cm，腹围98 cm，胎心音130次/min。肛查：宫口开大3 cm，先露“头”，S-2，胎膜存。B超提示：孕晚期，单活胎，枕左前位，胎心率130次/min，羊水指数10，胎盘位于子宫前壁。胎心监护提示有反应。孕妇及家属要求阴道分娩。给予2.5 u缩宫素+5%葡萄糖静脉点滴，8滴/分钟，严密观察胎心音、产程和腹痛情况，半小时后仍然无宫缩，宫口开大3 cm，胎心音好，胎膜存，腹软，耻骨上轻压痛，立即停止使用缩宫素。当日16：30再次行剖宫产术，术中探查：子宫下段手术瘢痕处浆膜层及肌层破裂，长约3 cm，下段肌层

讨 论 1.剖宫产后再次妊娠子宫破裂的原因与识别 贾存德等报道[1]，非洲妇女妊娠晚期子宫破裂142例产妇死亡21例，胎儿宫内死亡106例，完全子宫破裂114例中胎儿死亡109例，不完全子宫破裂28例中胎儿死亡3例，新生儿发生重度窒息8例，其中6例5天内死亡。子宫下段横切口剖宫产史发生子宫破裂的可能性仅0.2%～1.5%[2]。瘢痕子宫破裂多为不完全性子宫破裂，症状体征常不典型。有文献报道[3]，瘢痕子宫破裂约50%呈隐性破裂。本文例1产妇临产后以宫缩停止为主，无子宫破裂典型症状，常规按摩并不奏效。例2产妇入院前曾出现短时间的宫缩期腹痛加剧，但未能引起医护人员注意，误以为是正常产程中宫缩增强或因路途颠簸而出现的不适。两例均在术中证实为子宫下段子宫完全性破裂，下段肌层

2.剖宫产后再次妊娠子宫破裂的诊治 完全性子宫破裂有典型的临床症状者，结合胎心监护、B超或MRI等辅助检查，诊断多不难，但隐性的子宫破裂临床诊断较难，以致延误诊断，失去最佳抢救时机，甚至导致母子或一方死亡。本文例1因胎膜未破裂，例2因脐带完全堵住裂口，但未影响脐带血流，2例羊水均未进入腹腔，胎儿及其附属物仍在宫腔内，宫腔与腹腔未相通，表现类似不全子宫破裂，故未引起典型子宫完全性破裂的临床症状，因及时终止阴道试产，改为再次剖宫产术，母婴均未发生严重后果。隐性的子宫破裂主要依据超声检查，若超声提示子宫下段出现厚薄不均或有缺陷，局部失去肌纤维结构，或菲薄的子宫下段有羊水囊向腹前壁突起，应该考虑有子宫先兆破裂或子宫破裂。有文献研究认为[5]，超声造影对诊断子宫破裂，评估子宫破裂的程度及随访子宫修复过程有更好的敏感性和更高的准确性。本文2例裂口均较平整，出血不多，不伴感染等，给予常规缝合即可。如遇到裂口不整齐，或合并感染时等，应视具体情况而定，可选择子宫修补术、子宫次全或全子宫切除术。出血多甚至休克者，应该积极给予输血输液吸氧等抗休克治疗。

3.剖宫产后再次妊娠子宫破裂的预防 剖宫产是处理高危妊娠和解决难产的一种重要手段。剖宫产率近10年呈现上升趋势并保持较高水平，有些城市高达67%～70%[6，7]，剖宫产后再次剖宫率随之上升。有文献报道[8]，前次为子宫下段横切口剖宫产瘢痕子宫142例，阴道分娩12 例（8.45%），再次剖宫产130例（91.55%）。虽然有很多关于剖宫产后妊娠阴道分娩的可行性研究[9，10]，但是瘢痕子宫的破裂仍然是子宫破裂的常见原因。文献报道[1]，妊娠晚期子宫破裂142例中，有剖宫产史的瘢痕子宫112例（78.9%）。再次剖宫产术难度增加，并发症增多，风险增大。由此可见，严格掌握首次剖宫产指征，降低剖宫产率是预防剖宫产后再次妊娠子宫破裂的首要因素。对于有剖宫产史应严格把握阴道试产的适应证，有剖宫产指征者应提前入院待产，择期行剖宫产术。文献认为[9]，阴道试产的适应证为：①前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术后切口愈合良好无感染。②产前常规行超声检查提示子宫下段前壁瘢痕厚度达3 mm以上。③距前次剖宫产时间超过两年。④前次剖宫产指征不复存在，未发现新的剖宫产指征。⑤无严重的内科合并症和产科并发症。⑥医院具备随时手术、输血、抢救的条件。对阴道试产者必须密切监测，发现胎儿窘迫和先兆子宫破裂或子宫破裂者应改为剖宫产术， 保障母儿安全。李学和等[11]报道，术前B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度≤3 mm 组在术前宫缩、产后出血发生率、缩宫素总用量上与>3 mm 组孕妇相比，差异均有统计学意义（P

3.经验教训 本文2例在妊娠晚期的产前检查及临产后已常规行B超检查，只是针对胎儿的生长情况，未进行子宫疤痕的系统评估，未及时发现子宫破裂或可能破裂，造成错误的选择阴道试产。2例孕妇临产子宫疤痕破裂后，无典型临床症状，胎心音仍然正常，孕妇安静，产科医护人员工作繁忙，而忽视对子宫疤痕的检查，错失发现子宫破裂的机会。术前例1行按摩，例2胎儿体重3900 g，错误选择阴道试产，曾短时间使用缩宫缩，虽未引起严重后果，但应引以为戒。有剖宫产史行阴道试产者，产科医生应严格掌握缩宫素的使用，同时应严格掌握阴道分娩适应证和遵守阴道助产术的操作规程，防止粗暴操作损伤疤痕子宫，必要时让有临床经验丰富的产科护理人员专人护理。对于有剖宫产史再次妊娠者，应进行相关知识宣传，加强围生期保健，按照高危妊娠进行管理，保障母婴安全。

综上所述，对剖宫产后再次妊娠孕妇应严格进行详细的上次剖宫产病史资料收集、术后恢复情况的了解和系统全面的检查，进行全面的评估，选择正确的分娩方式。对有剖宫产史再次妊娠者，产科医师和B超医师应重视剖宫产后再次妊娠子宫瘢痕状态超声检查， 根据子宫瘢痕的状态及胎儿情况，选择安全的分娩方式，避免发生不良后果，保障母婴安全。产科医护人员应该在日常工作中不断学习，吸取经验教训，快速识别及正确处理子宫破裂。

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