原发性甲状腺功能亢进症并周期性麻痹56例临床分析

【关键词】 甲状腺功能亢进症；原发性；周期性麻痹；低血钾；同位素131I

文章编号：1003-1383（2013）04-0581-02 中图分类号：R581.1 文献标识码：B

原发性甲状腺功能亢进症（原发性甲亢）系指因为甲状腺腺体本身病变而导致血循环中甲状腺激素过量，组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生全身多系统以兴奋性增高和代谢亢进为表现的内分泌疾病。临床上并发周期性甲亢病例不少，现就我院2009年10月至2012年10月间收治的56例原发性甲亢并周期性麻痹病例进行分析及探讨。

临床资料 1.一般资料 原发性甲亢并周期性麻痹患者56例，男54例，女2例；年龄16～48岁，平均（36±8）岁，其中20岁以下7例；病程5天至6月。

2.诊断标准 ①根据临床症状、体征、甲状腺功能包括血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（TT4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺彩超、甲状腺131I摄取率、甲状腺ECT明确甲亢诊断。②周期性麻痹发作期间血清钾低于3.5 mmol/L，心电图出现典型U波或（和）T波低平，明确低血钾存在。

3.临床特点 有高代谢群症状37例，麻痹（肌无力）症状仅累及双下肢18例，下肢重上肢轻22例，上下肢同等重16例，无累及呼吸肌患者。24例夜间或晨起发病；32例日间发病，有诱因发病27例，依次为劳累、高糖饮食、饱餐、情绪激动、寒冷。患者每天低钾性周期性麻痹发作1～5次不等，发作频率不同，发作时所累及肢体麻痹（肌无力）症状轻重不等，症状维持3～48 h，时间长短不一。36例麻痹（肌无力）发作前有麻木、酸软感。甲状腺功能亢进分类：Graves 48例，多结节性毒性甲状腺肿6例，甲状腺自主高功能腺瘤2例。

4.实验室检查 56例均有甲状腺功能异常，TT3、TT4、FT3、FT4高于正常高值，TSH低于正常低值。甲状腺彩超：甲状腺弥漫性肿大42例，内部血管丰富，大小不等结节性甲状腺肿6例，甲状腺腺瘤1例，7例甲状腺大小正常。甲状腺131I摄取率测定：56例均有总摄取量增加、摄取高峰前移。甲状腺ECT检查：吸碘率功能增高48例，甲状腺多发结节伴甲亢6例，高功能腺瘤2例。周期性麻痹发作时查血钾1.25～3.40 mmol/L（正常值3.5～5.5 mmol/L），平均（2.23±0.61）mmol/L，其中：3.1～3.5 mmol/L有12例，2.6～3.0 mmol/L有19例，2.1～2.5 mmol/L有18例，1.0～2.0 mmol/L有7例。心电图检查：出现U波44例，T波低平28例，出现U波并T波低平19例，心动过速42例。

5.治疗与转好 低钾性周期性麻痹发作时同时给予静脉和口服氯化钾，病程早期以静脉氯化钾为主，静脉和口服氯化钾6～10 g/d；伴心动过速者加口服心得安片10～30 mg/d。其中42例患者经24小时治疗后肌力恢复正常，治疗48小时后本组患者均恢复正常，之后继续予口服氯化钾治疗2周。本组患者均予抗甲亢药物治疗，甲亢稳定后渐减心得安用量直至停药。43例口服同位素131I治疗，5例接受手术治疗。50例甲亢正常后未再出现低钾性周期性麻痹，ATD治疗中有6例在6个月内偶有低钾性周期性麻痹发作，程度较轻，补钾治疗好转，半年后未再复发。

讨 论 甲亢性周期性麻痹是甲亢疾病的常见类型，多见于亚洲国家，尤其在我国及日本，西方国家较少见。其发病率为甲亢患者的1.8%～8.8%，好发于20～40岁的青壮年男性，男女之比约为70∶1[1]。本组资料与文献报道相符，发病年龄（36±8岁），男∶女为27∶1，故凡遇肌无力低血钾患者应先考虑甲亢可能，把甲状腺功能测定作为周期性麻痹患者常规检查项目[2]。原发性甲亢并周期性麻痹发病机

作者简介：庞德兵（1968-），男，广西博白县人，主治医师，医学学士。理目前尚不明了，与甲状腺功能亢进导致钾代谢紊乱相关，其机制可能为[3]：①甲亢时甲状腺素直接作用于骨骼肌细胞膜Na+K+ATP酶，促使细胞外K+进入细胞内增加，致血清钾浓度降低诱发周期性麻痹；②甲亢时甲状腺素激活肾素血管紧张素醛固酮系统，使醛固酮分泌增加，肾排钾增多，导致低血钾；③甲亢时下视丘脑受到大脑皮层的调节减弱，使下视丘脑功能发生紊乱而至低血钾；④甲亢时甲状腺素兴奋交感神经，提高β受体功能亢进，参与促进K+从细胞外转入细胞内。此外也可能与糖负荷相关：过多的甲状腺素导致高血糖症倾向及患者糖负荷或饱餐后血糖水平升高，均可刺激胰岛素分泌导致糖氧化、分解、利用过程加速，促使细胞外K+向细胞内转移。文献报告甲亢伴低钾性周期性麻痹者空腹胰岛素和餐后2小时血糖明显高于健康成人和无低钾性周期甲亢患者[4]。本组资料显示：其中50例并发低钾性周期性甲亢患者，经治疗甲状腺功能恢复正常后低钾性周期性麻痹未再发生，6例在6个月内偶有出现低钾性周期性麻痹，但程度较轻，甲亢恢复正常6个月后麻痹（肌无力）症状未再复发，提示甲亢性低钾性周期性麻痹与甲状腺素过多密切相关。

甲亢期间发生低钾性周期性患者，其发病主要与甲状腺素过多相关。甲亢时甲状腺合成甲状腺素增多，但甲状腺滤泡中已合成的甲状腺素不能被抗甲状腺药阻止而减少释放，抗甲状腺药只能抑制甲状腺素的合成，而血浆甲状腺素半衰期为7天，故血循环中甲状腺素减少需2周左右[5]，因此建议甲亢并周期性麻痹时补钾2周治疗。又由于甲亢后易出现糖负荷升高，从而导致高胰岛素血症，甲亢患者同时存在高肾上素能状态而常有心动过速。有报道β受体阻滞剂可用于甲亢伴低钾性周期性麻痹治疗并预防复发，认为β受体阻滞剂能减弱高肾上素能状态，减轻高胰岛素血症，而起到治疗作用，待甲状腺功能恢复、心动过速好转（2周）后渐减量至停药。

甲状腺功能亢进症并低钾性周期性麻痹，经补钾等治疗后周期性麻痹能很快恢复，但在甲状腺功能恢复之前容易复发，故治愈甲状腺功能亢进症是预防其复发的根本措施。临床研究显示，治愈甲状腺功能亢进症有ATD治疗、手术治疗和同位素131I治疗。但是单纯ATD治疗的治愈率仅有40%左右，复发率高达50%～60%，且长期ATD治疗易出现粒细胞减少、皮疹（药物过敏）、肝功能损害等不良反应；而手术治疗可能会有喉返神经损伤、甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能减退的风险；同位素131I治疗甲状腺功能亢进症的机制是：甲状腺是唯一的具有高选择性聚131I功能的器官，131I被甲状腺摄取后释放出β射线，β射线在组织内的射程仅约2 mm，其辐射不影响邻近组织，从而使大部分甲状腺滤泡上皮细胞遭受破坏，甲状腺激素减少，甲状腺高功能得到控制[5]。由于甲状腺功能亢进症并低钾性周期性麻痹患者大多为青壮年，采用131I治疗甲状腺功能亢进治愈率高、疗效满意、简单、安全、甲亢并低钾性周期性麻痹复发率低[6，7]，为临床广泛应用。本资料56例患者中行同位素131I治疗43例，疗效确切，与此相符。

本组资料显示：经2周补钾、抗甲亢、如有心动过速加β受体阻滞剂（心得安）治疗后低钾性周期性麻痹基本不再发作。大多数低钾性周期性麻痹发作于夜间；而在日间发作者大多数有较明显的诱因，故在治疗中要注意避免过度劳累、高糖饮食、过度饱餐、防止情绪激动、注意保暖等；伴心动过速患者待甲状腺功能恢复、心动过速好转后β受体阻滞剂渐减量至停药；尽快治愈甲状腺功能亢进是预防其复发的根本措施。同位素131I是治疗并低钾性周期性甲状腺功能亢进症的理想措施。

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