鼻内镜手术分析体会45例

摘要 目的：探讨鼻内镜手术的治疗方法，分析影响手术效果的因素，更好地服务患者。方法：2009年1月～2010年1月经鼻内镜手术的慢性鼻窦炎、鼻息肉等患者45例，根据鼻窦炎鼻息肉分期标准，以平均数分A、B、C 3组，观察治疗效果，手术后半年随访。结果：A组治愈率90%，B组79%，C组72%。结论：通过规范鼻内镜手术患者治疗，损伤小，恢复快，可提高手术效果，减少并发症。

关键词 鼻内镜 手术

随着耳鼻喉科经鼻内镜手术适应证和范围日益的扩大，这对开展鼻部手术有重大的飞跃，鼻内镜手术具有损伤小、路径短、恢复快，尽量保全功能的特点，对耳鼻喉科疾病手术治疗起到了重要作用。但由于鼻内镜手术用于临床时间短，临床经验不足，治疗观点、方法不同，患者治疗效果存在着很大差距。为了提高鼻内镜手术的治疗效果和减少并发症发生，2009年1月～2010年1月对45例经鼻内镜手术患者治疗体会，分析如下。

资料与方法

2009年1月～2010年1月经鼻内镜手术的慢性鼻窦炎，鼻息肉等患者45例，男30例，女15例；年龄21～50岁，平均37岁。根据1997年海口标准(慢性鼻窦炎、鼻息肉分型分期标准)［1］，Ⅰ型25例，Ⅰ期15例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例；Ⅱ型16例，Ⅰ期6例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例；Ⅲ型4例。采用视角为0°、30°、70°的鼻窦内镜及其配套手术器械。

方法：45例患者手术前常规做心电图、血分析、凝血两项检查，患者常规做鼻窦冠位CT扫描检查等。辅助检查对临床治疗必不可少，医生不要主观判断。麻醉方法为采用局麻加表面麻醉下进行，用1%地卡因+肾上腺素注射液行鼻窦表面麻醉3次，用2%利多卡因+肾上腺素注射液行蝶腭神经节、眶下神经节阻滞麻醉，下鼻道黏膜下或息肉组织中进行浸润麻醉。行上颌窦手术时，以中鼻甲和下鼻甲为参照物，确定上颌窦开口位置作窦口开放；行额、筛窦作鼻窦开放及鼻息肉摘除手术，以中鼻甲基部为标志；行蝶窦手术时以后鼻孔上穹隆为标志［2］。45例患者采取平仰卧位，头部垫高10°～20°，术前1天剪鼻毛，清洁鼻腔。将45例患者根据术前检查鼻腔情况、检查鼻窦CT结果、有无过敏性哮喘、临床分期等可能影响手术效果因素方面根据算术平均数分为A组15例，B组15例，C组15例。(1)A组：①术前给予抗生素先锋霉素V5g+0.9%生理盐水150ml静滴，地塞米松2mg静滴，地塞米松最大量可用到5～10mg/日；患者连续用6天量，1次/日；②在局部浸润麻醉下行黏膜表面麻醉、根据临床分期进行鼻内镜术；红霉素眼膏油纱条填塞。因鼻腔填塞不能通气，患者需张口呼吸，应做好口腔护理，保持口腔清洁。③医生术后48小时将取出填塞红霉素眼膏油纱条，每天清拭鼻腔换药1次，注意观察鼻腔渗血情况，鼻腔干燥者，选用NS棉片贴敷鼻腔黏膜，以湿润痂皮易于取出冲洗，观察鼻腔伤口出血和通气情况。每天最多可进行2次，术后第6天，冲洗上颌窦腔。7～10天后鼻窦镜复查。(2)B组：术前未用抗生素及激素，当天行鼻内镜手术，术后48小时取出红霉素眼膏油纱条，嘱患者勿自行取出鼻腔内纱条，每天清拭鼻腔换药1次，术后第6天，冲洗上颌窦腔。7～10天后鼻窦镜复查。(3)C组：术前、术中同A组，医生为患者术后48小时取出鼻腔红霉素眼膏纱布条，按原来鼻腔给予1次/日，简单的普通换药，术后第6天清理冲洗鼻腔后患者出院，告知患者1周后来医院行鼻窦镜复查，6个月随诊判断。

手术效果判定标准［2］：根据1997年鼻内镜手术疗效判定标准(海口标准)：①治愈：症状消失，内镜检查窦口开放良好，黏膜上皮化，无脓性物；②好转：症状明显改善，内镜检查，窦腔黏膜局限性水肿、肥厚或肉芽形成，有少量脓性分泌物；③无效：症状无改善，内镜检查，术腔黏连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性物。

结果

术后1周内检查术腔有较多的干痂，2～3周后干痂均全部脱落清退。45例中手术中出血量超过300ml 1例，术后中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连1例，中鼻甲与鼻中隔粘连3例。45例患者全部术后随访6个月，随访时检查情况：A组治愈率90%，好转19%，无效1%；B组治愈率81%，好转18%，无效1%；C组治愈率75%，好转22%，无效3%。从以上结果可以看出：A组治愈率最高90%，C组最低72%；无效率C组最高3%，A、B组均为1%。说明了A组病例处理到位，患者手术后并发症较少，手术效果理想，而C组仅重视了术前术中处理，而医生忽视了术后换药细节处理的重要性，患者术后粘连、窦口狭窄等并发症增多。

讨 论

鼻窦内镜手术与传统的鼻窦手术相比，具有疗效出现快、症状治愈好转率高，且并发症少、患者痛苦小等优点。应用于临床已有10余年，操作规范在临床实践中不断完善和补充，要做好每一位鼻内镜手术患者的诊疗工作，提高手术治愈率，减少并发症，促进术后恢复应注意以下几个方面：⑴手术前医生要全面细致地询问病史，医生详细的术前检查及周密的治疗方案为手术成功提供了基本保障，患者手术前建议常规应用抗生素及激素地塞米松6～7天，能抗炎消肿，手术中减少出血，手术中有血污染时需止血后再进手术。如为两侧鼻腔同时进行手术，可一侧鼻腔止血，进行另侧手术，反复交替操作。手术中术野暴露清晰，便于医生手术操作，缩短了手术时间。⑵加强业务学习，提高手术医师的专业技术水平，手术技巧和对解剖部位的熟悉程度，熟悉内镜下鼻部解剖都对手术成功起决定作用；术前必须进行鼻腔局部检查，了解鼻腔发育情况和病变的范围及部位性质，术者要亲自进行鼻腔黏膜表面麻醉，了解鼻腔及窦口复合体发育情况，手术中术野必须保持清洁，根据患者具体的病情，不同的病变，掌握不同的手术方法，切忌术中频繁地出入器械，致下鼻甲黏膜撕脱鼻内镜手术副损伤［3］，导致术后黏膜粘连，不要过分地要求引流，切除组织过多，造成手术创面过大，影响黏膜转归；C组有1例因鼻腔多处病变，一期手术创面过大，术中填塞不到位，术后出现鼻腔严重的黏膜充血肿胀，渗出较多，炎症持续时间延长，黏膜延迟愈合，为防止鼻腔黏连应注意：①术中操作要轻、准、柔和，尽量缩小手术创面；②患者的中鼻甲与残留钩突间距＞5mm［4］，下鼻甲前、中、后3点与鼻中隔术中距离＞5mm；③术后及时规范换药。(3)术后每次换药时，医生操作时要逐步进行，循序渐进，要仔细彻底清理鼻腔，换药时切忌强硬操作；操作时采取必要的心理护理，指导患者配合要点，防止患者在术中因烦躁引起头位变化而误伤周围重要组织结构，操作前给予1%的地卡因表面麻醉后，再进行清理鼻腔，如黏膜肿胀明显，先给予黏膜减充剂，再进行鼻腔清理。术后密切观察病情，黏膜急性炎症期禁行鼻窦镜复查；鼻窦镜复诊第1个月间隔平均10天左右，不可过频，防止黏膜递加性损伤致重复性炎症，增加复诊次数。C组有2例术后换药不及时，过于简单草率，患者出现不同程度的鼻腔粘连。

参考文献

1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会.中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期及内镜鼻窦手术疗效评定标准［J］.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,3:134.

2 庞守领,王戒杰.耳鼻喉科围手术期治疗学［M］.北京:人民卫生出版社,2003:155.

3 孙树岩.鼻内镜鼻窦手术中并发症的总结.中华耳鼻咽喉科杂志,2001,5:336-338.

4 廖艳萍.鼻内镜手术鼻腔粘连的处理.临床耳鼻咽喉科杂志,1999,15:700.