强化血糖控制对外科手术的影响(60例胸科手术的分析)

摘 要 目的：了解强化血糖控制对合并糖尿病的胸外科手术的影响。方法：根据糖化血红蛋白水平将60例糖尿病需要胸外科手术的患者分成3组：6%～8%组、8%～10%组和＞10%组。选择同时期无糖尿病的胸科手术患者作为对照组，分析各组手术后常见并发症的差别。结果：与对照组相比，糖尿病胸外科手术组术前血糖越高，围手术期越长；手术并发症与血糖水平有关。糖尿病患者中，术前糖化血红蛋白

关键词 糖尿病 胸部手术 强化血糖控制 术后并发症

AbstractObjective:To investigate the effect of intensified glucose control on prognosis and complications in diabetes patients with thoracic surgery.Methods:60 diabetic cases were divided into 3 groups according to HbA1c,6%～8%group,8%～10%group and above 10%group.The others,without diabetes also suffered from thoracic surgery at the same time,were the control group.To analysis the difference of complications among the groups.Results:Comparing with control group,the higher fasting blood glucose,the longer perioperative period in diabetic group.The complications were relative to fasting blood glucose.Conclusion:To intensify monitoring and control blood glucose in diabetic patients with thoracic surgery is very important for assuring the effectiveness and preventing complications.

Key WordsDiabetes;Thoracic Surgery;Intensified glucose control;Complications

糖尿病是外科患者的常见病之一，约10%的糖尿病患者可能需外科手术处理，糖尿病约占外科患者的2%［1］。而高血糖对糖尿病的预后影响很大，随着糖尿病发病率的明显增长和诊断标准的修改，糖尿病患者手术治疗的问题会更加突出，若围手术期处理不当，可导致糖尿病加重，影响手术安全及手术后恢复，甚至发生严重并发症可导致死亡［2］。妥善进行围手术期的合理处理是手术成功的关键。胸科手术相对手术创伤大、手术时间长、并发症多见，希望通过强化血糖的控制可以降低糖尿病患者的胸科手术的风险，改善预后。

资料与方法

60例糖尿病患者（均为2型糖尿病），其中男35例，女25例，合并有胸部肿瘤、肺癌18例，食管癌20例，贲门癌22例，年龄58～76岁，平均65.1±5.6岁，糖尿病病程5～12年，平均8.8±3.2年。35例采用口服治疗，5例采用胰岛素联合口服药治疗，20例术前检查时发现，诊断明确后，对于将要进行手术的患者开始使用胰岛素治疗。60例中，10例有冠心病，5例有高血压，8例有慢性喘息性支气管炎、肺气肿。心、肺功能尚可，肝功、肾功正常。随机选择同期入院、同年龄段、同类疾病的65例非糖尿病手术患者为对照组，年龄66.4±8.6岁。

所有病例均在全麻下行肿瘤根治术，手术时间2～5小时，平均3小时。手术方式：右径食管癌切除术42例，经胸贲门癌切除42例，肺叶切除、肺楔形切除、纵隔肿瘤切除41例。

方法：根据糖化血红蛋白（HbA1c）的水平将糖尿病患者分3组：6%～8%、8%～10%组及＞10%组。所有糖尿病患者入组后，开始胰岛素治疗，考虑到病房床位的问题，一般状况比较好的患者在门诊调整胰岛素方案，选择预混胰岛素2～3次/日，短效+睡前中效，将空腹血糖值（FBG）控制在4.3～8.4 mmol/L。

术日禁食水，术晨测血糖，胰岛素用量为术前每日的1/2量。术中因为要使用麻醉剂，鉴于部分如吗啡、乙醚、氟烷类等能改变部分糖代谢，加之手术应激反应使血糖升高，应选用合适的及平稳的麻醉深度。使血糖的控制要平稳，需要强调的是血糖轻度偏高不致于有太大的危险，但低血糖在全麻患者没有反应，会严重损害脑组织，因此，注意低血糖反应。血糖的监测于手术前测血糖1次，术中根据时间的长短复测血糖1～2次，以便调整术中胰岛素的用量，维持血糖值在7.5～14.6 mmol/L。

术毕即测血糖：术后第1天每1～2小时测血糖1次，平稳后改为6小时测 1次。术后补液应根据患者的手术类型进行分析，病人在禁食时期按糖：胰岛素（4∶6）：给予胰岛素，再根据血、尿糖值进行加减。每1～6小时测定血糖值，再加以调节，将血糖值控制在4.0～10.0 mmol/L，并重点注意电解质的补充。

结 果

各组常见并发症的分析，见表1。

从以上数据可以看出，糖尿病组并发症的发生率显著高于非糖尿病组。在HbA1c控制

讨 论

来自于杨文英教授2007～2008年，我国糖尿病流行病学的资料显示：我国糖尿病的患病率已达9.7%，而糖耐量异常的人群更高达15.5%［3］。糖尿病患者围手术期并发症及死亡率较非糖尿病者高5倍左右，糖尿病可诱发或加重外科疾病，而外科疾病又可使糖尿病加重。本资料也显示，糖尿病人群的并发症发生率显著高于非糖尿病患者（18.33% & 0.02%）。因此，对于合并糖尿病需要手术的患者，术后并发症的预防是非常关键的。

手术并发症与血糖水平有关，良好的血糖控制可以降低并发症的发生。Golden等［4］根据血糖水平实行4等分：将441例接受冠状动脉手术的糖尿病患者分为4组，即121～206mg/dl、207～229mg/dl、230～252mg/dl和253～352mg/dl。结果发现：后3组与第1组相比，感染的危险性（Relative Odd），比数比分别是1.17、1.86和1.79，血糖控制不佳，风险显著增加。杨飞等通过对68例腹部外科手术研究发现血糖水平维持在8mmol/L以上时［5］，手术的危险性大大增加，术后并发症均发生在血糖＞8mmol/L组，其发生率15%，手术并发症几乎全部发生于术后2周内，如何控制术后2周内的血糖水平使之在8mmol/L 以下，同时又不能发生低血糖，这是保证手术效果和预防并发症的关键环节。关于术前血糖水平，即可以减少术后并发症，又可以避免低血糖发生，目前大多数的学者认为应该控制在6～8mmol/L。在本文中将患者的空腹血糖控制在4.3～8.48mmol/L。

在血糖的控制中，除了关注术前、术中和术后血糖的水平，糖化血红蛋白（HbA1C）也不容忽视。HbA1C与糖尿病的微血管、大血管并发症都是密切相关的。在本文中，我们也看到，虽然我们都采用胰岛素加强了术前空腹血糖、术中及术后血糖的控制，HbA1C＞10%组的并发症还是显著增加了。因此，对于血糖的关注不只是围手术期，也包括平时的血糖控制。在糖尿病合并手术的治疗中，血糖的关注是非常重要的，但是，麻醉剂及麻醉方式的选择、抗生素的使用、患者的营养状况、水电解质酸碱平衡等也都是需要关注的。总而言之，在各方面共同努力的情况下，患者的手术顺利进行、术后良好康复是最终的目地。

参考文献

1 黎介寿,主编.围手术期处理学.北京:人民军医出版社,1993:317-325.

2 高根五,何亮家.应重视外科病人合并糖尿病的诊治［J］.中国实用外科杂志,1999,19（3）:131.

3 Wenying Yang,Juming Lu,Jianping Weng,et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China.N Engl J Med ,2010,362:1090-1101.

4 Golden SH, Kao WHL,Peart- Viligance C,et al.Perioperativeglycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes.Diabetes Care,1999,22:1408-1414.

5 杨飞,许樟荣,胡成伟,等.糖尿病对腹部外科手术的影响.中国糖尿病杂志,2002,10（5）:268-271.

表1 糖尿病各组与非糖尿病患者常见并发症的分析