产科弥散性血管内凝血15例分析

【摘要】发病诱因：15例产科DIC患者中羊水栓塞7例：产前羊水栓塞1例，产后羊水栓塞6例；重度子痫前期5例，合并重度胎盘早剥及死胎2例，HELLP者1例；死胎2例（过期妊娠1例）；晚孕引产清宫术...

摘 要 目的：探讨产科疾病合并弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的病因，临床特点，诊断及治疗方法。方法：对收治的15例产科DIC患者临床资料进行回顾性分析。结果：15例DIC患者都有严重的产科并发症，其发病因素中以产后出血、羊水栓塞、重度子痫前期、胎盘早剥（重度）、死胎、胎盘植入引起者最常见。15例均治愈，治愈率为100%。结论：提高对疾病的认识，早期诊断，祛除病因，对症治疗，果断积极的处理是抢救产科DIC的有效方法。

关键词 弥散性血管内凝血 产科 羊水栓塞

产科领域发生的弥漫性血管内凝血，发病急，病情凶险，死亡率高，临床上主要是以产时产后阴道大量出血为主要症状。可因微循环栓塞而出现多脏器功能衰竭危及产妇生命［1］。如能及早正确诊断，及时治疗，可降低孕产妇DIC的发生率及死亡率。2007年1月～2009年12月收治产科DIC患者15例，对其临床资料进行回顾性分析。

资料与方法

一般资料：2007～2009年收治住院孕产妇21382例（含中晚孕引产患者），发生产科DIC者15例，占同期孕产妇住院患者的7/万。年龄22～39岁，平均31.5岁。孕周为32～43+3周，平均39周。孕产次：其中初产妇2例，经产妇13例。DIC发生时间：发生在分娩前1例，产后发生14例。分娩方式：剖宫产分娩8例，经阴分娩7例。

发病诱因：15例产科DIC患者中羊水栓塞7例：产前羊水栓塞1例，产后羊水栓塞6例；重度子痫前期5例，合并重度胎盘早剥及死胎2例，HELLP者1例；死胎2例（过期妊娠1例）；晚孕引产清宫术后子宫不全破裂大出血1例；中央性前置胎盘合并胎盘植入1例。

临床表现：除原发疾病所特有的症状外，以出血为主要症状。15例患者产后均有不同程度的阴道流血，出血量1例＜2000ml，8例介于2000～4000ml（包含2000ml在内），其中6例≥4000ml。

诊断标准［2］：采用1999年第6届血栓与止血会议制定的诊断DIC的标准，要求下列3项以上异常；①血小板降低，＜100×109>/sup>或进行性下降；②血浆纤维蛋白原＜1.6g/L或进行性下降；③血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（3P）试验阳性，或血浆纤维蛋白降解产物（FDP）＞20mg/L，或血浆中纤维蛋白裂解产物（D2二聚体）阳性；④凝血酶原时间延长>3秒或呈动态变化，APTT延长>10秒或缩短>5秒；⑤纤溶酶原减低。其中用试管法自测7例，均呈阳性表现。

结 果

15例DIC患者全部抢救成功，无孕产妇死亡。子宫全切或次全切除8例。围生儿15例，存活11例（重度子痫前合并重度胎盘早剥，新生儿重度窒息1例），死胎4例（剖宫取胎2例，分娩2例）。

讨 论

产科DIC的特点是发病急骤，病情进展迅速，病势凶险，是由许多疾病引起的血管内广泛凝血的病理过程。其发生因素很多，其中以产后出血、羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等最常见［3］。

诊断：DIC的早期诊断及治疗是抢救成功的关键［4］。在临床的工作中，很难见到DIC从理论上讲的三期即高凝期、消耗性纤溶期、继发性纤溶亢进期的连续变化过程。三期往往变化交错，这就要求我们在提高对疾病警惕的同时，还要结合病史、症状、体征及实验室检查，DIC的诊断才能易于确诊。首先，对存在易引起DIC的产科严重并发症，如羊水栓塞、重度子痫前期、胎盘早剥、死胎等应高度重视。其次，分娩后或剖宫产术时、术后出现大量阴道出血，会阴切口（裂伤处）或术后腹部切口缝针处出血且不凝，子宫收缩不良，经常规方法不能止血者，临床症状与出血量不符，甚至有休克及脏器栓塞症状。此外，实验室检查提示血小板计数＜100×109>/sup>/L，进行性下降，凝血酶原时间延长>3秒，纤维蛋白原含量＜1.6g/L或进行性下降；若上述中两项异常则要参照纤溶试验一项。血液检测需动态检测。常用的辅助诊断DIC的分子标志物为FDP及D2二聚体（D-dimer）。D2二聚体是交联的纤维蛋白被纤溶酶水解后产生的一种特异性标志物，是继发纤溶的重要指征［5］。我院对大出血患者常规行DIC六项检查，包括全血凝血功能，FDP及D2二聚体。在DIC的早期时明显增高，15例患者DD-D均阳性。对疑似羊水栓塞的患者，抽取下腔静脉血液查找羊水成分可以明确诊断。15例患者中7例的血液标本中找到羊水成分，“羊水栓塞”诊断明确。最后，临床上最常用且最简单实用的为试管法，可以为临床的诊断和治疗赢得宝贵的时间。在临床工作中，对那些高龄、多产的孕产妇应格外重视。有些产后患者，分娩时情况可能无明显异常，产后2小时出现阴道流血，经常规处理后仍然如“细水长流”时就要想到DIC。不管会阴还是腹部切口缝针处出血且不凝，则提示病情很重。所以，我们在日常工作中，细心及责任心尤为重要。加强对患者的观察，可以降低或减少产后出血导致DIC。

治疗：明确诊断后，立即建立多条静脉通路，积极治疗原发病的同时，快速补充有效血容量、抗休克、输红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纠酸，改善微循环及应用抗纤溶药物；对因宫缩乏力或剖宫产术后出现大量出血者及时应用宫缩剂（催产素、卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇注射液），效果不佳则及时宫腔塞纱或行子宫动脉上行支结扎术或行子宫比利时缝合术，经上述处理仍出血不止，为抢救患者的生命，则应果断行全子宫切除或次全切术。①祛除病因，积极治疗原发病，是预防和治疗DIC的关键［6］。产前DIC需抓住时机解决分娩问题，必要时行剖宫产术终止妊娠；剖宫产术时及术后如发生大出血且血液不凝者，可先保守性治疗，无明显改善则应及时行子宫切除术，控制因胎盘剥离面血窦出血，并且可以阻断羊水成分继续进入血循环。我院1例经产妇因“死胎”行利凡诺引产，当宫口开大10cm时，胎膜自破，破膜的瞬间出现寒战、咳嗽、呼吸困难、面色苍白、昏迷及休克血压，诊断为急性羊水栓塞，行气管插管心肺复苏的同时，即刻行穿颅术结束分娩，对症处理后挽救了产妇的生命。对于重度子痫前期合并重度胎盘早剥及死胎者，即行剖宫取胎术，术中发现子宫胎盘卒中2例，因病情严重，保守治疗失败，行全子宫切除术。1例患者于外院行剖宫产术后大量出血，多器官功能衰竭，经多科室全力抢救，剖腹探查术行全子宫切除术，术毕3小时15分后患者神志清楚，次日转上级医院。对不全子宫破裂者，经保守治疗无效，果断行子宫切除术。②改善微循环，补充凝血因子：改善微循环灌流量是防治DIC的先决条件。补充复方乳酸钠溶液，低分子右旋糖酐，新鲜全血，能有效增加血容量，解除小动脉痉挛，降低血液黏度。输新鲜冰冻血浆和冷沉淀是补充各种凝血因子和血容量的首选，可以提高机体凝血功能，并根据实验室检查适当补充纤维蛋白原、血小板和凝血酶原复合物。在我院抢救的孕产妇，病情危重，都是用浓缩红细胞悬液代替全血；冷沉淀用量较大，最多1例用到80U，配合新鲜冰冻血浆，对于补充凝血因子效果较佳，纤维蛋白原上升也比较理想。笔者认为，较早应用冷沉淀，对治疗产后大出血导致的DIC尤为有益。③纠正酸中毒及应用抗纤溶药物：在上述处理的基础上，及时应用5%碳酸氢钠，纠正体内内环境，维持水、电解质及酸碱平衡，对病情的治疗有重要作用。继发性纤溶期可给予6-氨基乙酸等纤溶抑制剂，起辅助止血的作用。④肝素的应用：对于羊水栓塞国内外一致主张在初期血液呈高凝状态时短期内使用，但纤溶亢进期使用肝素反可加重出血。而产科DIC因产后有巨大的胎盘剥离面，是否应用肝素治疗目前尚有争论。本组7例羊水栓塞者只有1例使用肝素，其余6例均因进入纤溶亢进期未使用肝素。

预防：我院地处深圳西北部，外来务工人员较多，对于产前检查及孕期保健的意识淡漠，未意识到产科合并症及并发症的严重性，往往一来院时病情已经相当危重，给诊治增加了很大的难度。发生15例DIC的孕产妇有10例未行正规产前检查，7例为高危孕妇。孕产妇的年龄≥35岁有4例，其中1例39岁，孕次在4次及以上者6例，分娩2次及以上者达6例。此外，我院周边有很多私人诊所，医生的诊治水平不齐，有些转诊我院的患者，如能及时发现，及时处理，是可以避免发生的。15例患者中有4例院外分娩，均未行产前检查。1例患者为院外催产素引产经阴道分娩因“胎膜残留”行清宫术，不全子宫破裂，医务人员未及时发现和处理，致产后出血，发展为DIC；2例并发重度子痫前期经阴道分娩后未引起足够重视及恰当处理，导致产后出血，发展为DIC；1例剖宫产因术中子宫切口左侧端有小动脉未彻底缝扎导致腹腔大量积血而发生DIC。因此，加大对外来务工人员，农村，郊区及城市周边地区的孕产妇的孕期保健知识宣传力度、规范产前检查，积极治疗孕期并发症及合并症，提高基层医院产科诊疗水平，发现问题，积极处理，及时转诊，做到早发现、早诊断、早治疗，从而可以降低孕产妇DIC的发病率及死亡率，将孕产妇死亡率降到最低。

参考文献

1 Kunar R,Gupta V.Disseminated intravascular coagulations:curruent concepts［J］.Indian J Pediar,2008,75（7）:733-738.

2 周新华,刘启瑞,李萍.7例产科DIC抢救体会［J］.中国妇幼保健,2005,20:2278.

3 宋玉华,王慈修,王荣芳.产科弥漫性血管内凝血早期诊治临床观察［J］.中国误诊学杂志,2008,8（7）:1555.

4 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,1999:811-816.

5 Amstutz P,Movo JS.Disseminated intravascular coagulations ［J］.Cah Anesthesiol,1996,44（3）:219-228.

6 姜红桂,梁梅英.产科弥漫性血管内凝血（DIC）17例临床分析［J］.中国妇产科临床杂志,2008,9（4）:301-302.