残角子宫妊娠19周破裂1例报告

患者，21岁，已婚，因停经4个半月，下腹隐痛2天，加重14小时，于2007年5月26日入院。平素月经正常，结婚半年，1年前人工流产1次，末次月经2007年1月14日，停经40多天到医院检查，被诊断为“早孕”。2007年5月24日上午10时下腹部阵发痛，5月26日凌晨2时疼痛加重就诊。B超检查报告：子宫内妊娠14周，有胎心、羊水，胎盘位于宫底，余未发现异常，未做特殊处理。下午突感下腹撕裂状疼痛，晕倒。急诊B超检查报告:腹腔有多个液性暗区及胎儿结构、未见胎心搏动。于腹腔妊娠，失血性休克急诊入院。查体：体温不升，P 103次/分，BP 70/40mmHg。一般情况差，急性失血性重度贫血貌，神志尚清，反应迟钝，表情淡漠。心脏听诊：未闻及异常心音。双肺听诊无异常，下腹膨隆，全腹压痛，以右侧明显，移动性浊音“阳性”。妇检：阴道通畅、无血，宫颈着色、举痛、摇摆痛明显，后穹隆饱满，子宫漂浮感，大小触不清，双附件触诊不满意，未触及包块。后穹隆穿刺回抽出不凝血液。B超检查报告：宫内孕14周，胎儿双顶径2．8cm，有胎心，胎盘位于宫底部。下午急诊B超检查报告：右下腹实质性包块，包块约10．2cm×5．7cm，右上方见胎体结构，腹腔多个液性暗区。B超诊断：腹腔妊娠破裂。心电图报告：窦性心动过速，尿HCG阳性，血型“A”型Rh阳性，白细胞14．2g/L，血红蛋白108g/L，乙肝两对半、丙肝抗体检测均阴性。

初步诊断：腹腔妊娠19周破裂，失血性休克。立即抢救休克，同时进行急诊剖腹探查术，术中见腹腔大量积血，清除积血1400ml，积血块1100ml，总失血量2500ml。探查：左侧见正常大小的子宫，约8cm×6cm×6cm，输卵管、卵巢正常。健侧子宫右侧角见稍小的残角子宫约8cm×5cm×5cm，宫底部见4cm横行破口，有一部分胎盘粘附于破口处，胎儿、脐带及大部分胎盘已游离在腹腔右侧，残角子宫右侧有正常输卵管、卵巢、圆韧带，无粘连，残角子宫与健侧子宫有纤维束相连。取出胎儿胎盘后检查：残角子宫与正常子宫无通道相通，钳夹切下残角子宫，右附件固定于健侧子宫右侧角创面，术后剖开残角子宫再次检查，仍未见与健侧子宫相通的通道。胎儿重41g，长15cm，男，外观无畸形，胎盘重30g，大小约10cm×8cm×0．4cm，脐带16cm，脐带距胎盘边缘3cm，呈球拍状。术后诊断：残角子宫妊娠19周破裂。失血性休克。术后经输血、抗炎、对症治疗后，7天拆线，临床治愈出院。

讨 论

此例残角子宫妊娠分析为2种情况：①经对侧输卵管外游至患侧输卵管内与卵子结合而进入残角子宫；②是受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管而进入残角子宫内着床。在生长发育过程中，由于发育不良的残角子宫肌壁薄弱、弹性差，营养不足，胎儿在发育过程中均会发生胎死宫内，胎儿发育迟缓。还有随着妊娠月份的增加，胎儿长大，残角子宫的肌张力、弹性、耐受力减弱。当子宫肌张力不能承受超负荷膨胀时，会发生反射性的子宫收缩，使胎儿受到挤压、导致胎儿缺血、缺氧死亡。强烈子宫收缩导致残角子宫破裂，胎儿经破口被挤压游离至腹腔引起严重内出血，危及患者生命。

本病症诊断困难，破裂发生在早期，常被误诊为宫外孕，若破裂发生在中晚期，常容易与腹腔妊娠相混淆，需剖腹探查才能明确诊断。为避免误诊，应在早、中期妊娠检查时详细询问病史，确定孕周，如检查发现胎儿明显小于孕周者，可在B超指示下，行宫腔探查，若为残角子宫妊娠，正常子宫偏于一侧，可见胎儿在正常子宫外，胎儿位置较高，此时，可考虑残角子宫妊娠，做到早诊断、早处理，可避免残角子宫妊娠破裂引起的严重后果。