城市社区护理绩效评价指标体系的构建研究

【摘要】目的 从投入和产出的角度，建立适用于我国的城市社区护理绩效评价指标体系。方法应用德尔菲法，通过两轮专家函询调查，建立城市社区护理绩效评价指标体系。结果 函询专家具有较好的权威度，其意见有较好的一致性，经过两轮调查，建立以投入和产出为基础共包括7个维度、17个条目、23个指标的评价体系。结论 此体系的建立，为社区护理寻求了一种新的评价方法，随着评价方法的多样化，必将促进社区护理绩效的研究，推动社区护理的发展。

【关键词】社区护理；绩效评价；城市社区

【中图分类号】R 197 【文献标识码】A

近年来，国家在社区卫生事业上投放人力、物力、财力资源，社区护理事业在此契机下迅速发展，如何对社区护理进行有效的考核和监督，如何科学合理地评定社区护理成为新的挑战。国家陆续出台相关文件对社区绩效考核工作进行深入指导。2002年卫生部下发《社区护理管理的指导意见（试行）》，对我国社区护理的工作任务、社区护士资格和社区护理的考核与监督等方面做出明确阐述，是首个针对社区护理的规范性文件。2006年卫生部下发《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》，提出社区卫生机构要建立岗位管理、绩效考核等制度。2009年卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会下发《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，提出强化绩效考核，建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度。2011年卫生部和财政部《关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见》对考核的原则、依据、对象、内容、方法和周期、管理等做出具体要求。针对国家的政策指导，本研究旨在建立适用于社区护理的绩效评价指标体系，进一步细化评价指标，探寻适合我国的社区护理绩效评价体系。从而在现有基础上合理分配资源，提高护理人员的效率，更有效地为居民服务。

1、研究方法

1.1 专家的选取 从不同角度选取专家，依据专业特点选择公共卫生的专家、社区护理教育专家和社区护理管理者。专家原则上应具备高级职称，中级职称者应具备10年以上工作经验。

1.2 构建社区护理绩效评价指标体系 本研究采用德尔菲法，依据系统的程序，采用匿名的方式，即专家之间不得互相讨论，不发生横向联系，只能与调查人员发生联系。通过两轮函询专家对问卷的意见，经过归纳和完善，最后汇总成城市社区护理绩效评价指标体系。

1.2.1 确立评价维度及指标 本研究拟从劳动生产率的角度去评价社区护理的绩效，采用投入和产出指标进行绩效衡量。生产率又称生产力，是指产出与所投入的比值。单投入、单产出的生产过程比较简单，很多研究涉及的生产率是全要素生产率（total factor producfivity），是总的生产产出与总的生产投入的比率。因此，本研究首先将社区护理评价指标分为投入部分和产出部分。

1.2.1.1 投入指标 从国民经济管理学角度，投入是指社会生产（包括物质生产和劳务活动）过程中对各种生产资源的消耗和使用。本研究中的投入是指社区护理服务过程中对各种卫生资源的消耗和使用，包括社区护理劳动力的消耗和使用、卫生材料消耗及其他卫生资源的消耗和使用等。主要从人力、物力、财力三个维度进行构建。指标的选取依据目前社区的实际情况，选择有代表性的指标。

1.2.1.2 产出指标 产出指社会生产的成果（包括物质产品和各种服务）被分配的去向，即物质产品的实物运动的方向或接受服务的对象。本研究的产出是指为居民提供的护理服务，参照卫生部《社区卫生服务机构绩效考核指标体系》，将产出分为公共卫生服务、基本医疗服务和满意度3个维度，并选取适当指标。

1.2.2 筛选评价指标 采用界值法筛选评价指标，即以每项指标的满分率、算术均数、变异系数3项为依据筛选指标。以所有满分率的均数与标准差的差值，作为满分率的判断界值，大于界值的指标入选；以所有算术均数的均数与标准差的差值为算数均数的判断界值，大于界值的指标入选；以变异系数的均值与标准差的和作为判断界值，小于界值的指标入选。对于有2～3项不符合的指标直接删除；对于仅有1项不符合的指标则根据政策导向性、研究的系统性及数据的可获得性等原则，经专家小组讨论后进行筛检。

2、结果

2.1 函询专家基本情况 选择专家共计14人，其中13人积极参与此项研究。专家来自北京、湖南、黑龙江、吉林4省（直辖市）；平均年龄46岁；学历：5位（占5/13）具有博士学位，4位（占4/13）具有硕士学位，4位（占4/13）具有本科学历；职称：12位（占12/13）具有高级职称，1位（占1/13）具有中级职称；平均具有24.6年工作经验，平均从事卫生事业管理或社区护理专业15.5年；11位（占11/13）对本研究较熟悉或非常熟悉，2位（占2/13）一般熟悉；6位（占6/13）来自社区护理教育领域，4位（占4/13）来自社区护理管理领域，3位（占3/13）来自卫生事业管理领域。

2.1.1 函询专家积极性 本研究两轮专家函询问卷第一轮回收率为92.9%（13/14），第二轮回收率100.0%（13/13）。专家参与积极性比较高。此外，专家在指标的综合性、全面性等方面也给予了建议，从侧面反映出专家参与本研究的积极性。

2.1.2 函询专家专业背景 在教育程度方面，研究生以上受教育程度的咨询专家所占的比例为9/13；在技术职称方面，高级PlJ：职称的咨询专家为12/13；在研究领域方面，专家来自社区护理教育、社区护理管理和卫生事业管理等方面，较为全面；在工作经历方面，平均具有24.6年工作经验，平均从事卫生事业管理或社区护理专业15.5年，专家的权威程度的平均值为0.818。

2.1.3 专家意见的一致性 本研究采用专家意见的离散程度指标表示专家意见的一致性，包括变异系数和协调系数。变异系数主要反映专家对条目的波动程度，变异系数越小说明离散程度越小。协调系数反映全部专家对全部条目评价的分歧一致程度，其值在0至1之间，协调系数越大说明协调程度越好。两轮专家咨询，各条目的变异系数均小于0.3。使用Kendallw检验进行协调度的检测，第一轮的协调系数是0.113，P=0.052，第二轮的协调系数是0.268，P=0.000，第二轮各维度及总体的协调系数均较第一轮有所提高，见表1。

2.1.4 专家权威程度（cr） 专家权威程度通过判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）来反映，即cr=（Ca+Cs）/2。分别对专家做出判断的依据（非常熟悉=1，较熟悉=0.8，一般=0.6，不熟悉=0.4，很不熟悉=0.2）和专家对指标的熟悉程度（理论分析=0.3，实践经验=0.2，对国内、外同行的了解=0.3，直观感觉=0.2，按每个因素的影响程度不同，进行赋值，其中前三项系数按程度大小分别赋值为1、0.5、0.1，直观感觉系数按程度大小分别赋值为0.1、0.5、1），ca均数为0.877，Cs均数为0.758，得出本研究cr为0.818，具有较好的权威程度。

2.2 第一轮函询结果 对第一轮结果进行归纳总结，并采用赋值为1～5分的李克特评分法（Likert scale）对专家的评分进行统计（见表2）。各项得分均值都大于4.5分，平均满分率为82.48%。

2.2.1 投入指标 依据本研究的指标筛检方法，指标社区护士结构和社区卫生服务中心环境条件满分率和均值2项不符合要求，直接删除。条目社区卫生服务中心资产的满分率不符合要求，由于物力维度中的另一条目社区卫生服务中心环境条件已经被删除，经讨论决定保留条目社区卫生服务中心资产。在增补方面，有专家提出增加文化建设、监督管理和信息化建设。在人力维度中，有专家指出对社区护士的培训还应涵盖信息技术。在财力维度中，有专家认为在社区护士工资基础上还应加入绩效补助及培训的支出。因此，拟增加管理维度，下设物质文化建设、精神文化建设、配套社区卫生政策落实和卫生信息技术的应用情况4个条目。

2.2.2 产出指标 根据界值法，条目康复服务和精神疾病患者管理不符合要求，直接删除。条目家庭护理服务、医生对护理工作满意度和护士对自身工作满意度的变异系数项属于删除范围，经讨论决定尊重专家意见，予以删除。在增补方面，在公共卫生服务维度中，有专家提出卫生监管协管和流动人口管理的条目；在医疗卫生服务方面，专家提出增加中医护理和住院护理，均予以采纳。

经过对专家意见的归纳，本轮征询后初步构建评价体系。包括投入方面4个维度，8个条目，及依据条目初步建立的12个指标；产出方面3个维度，14个条目，及依据条目初步建立的18个指标。

2.3 第二轮调查结果 同样采用李克特评分法对专家的评分进行统计（见表3）。平均满分率为66.66%，各项得分为（4.57±0.32）分。因为指标比较多，而且侧重点各有不同，因此满分率和得分与第一轮相比，有所下降。同时专家也提出了部分指标需要进一步细化等建议。

2.3.1 投入指标 根据界值法，指标其他福利支出、精神文化建设和物质文化建设不符合要求，直接删除。

2.3.2 产出指标 根据界值法，指标住院留观人数、社区护士参与协管次数和中医护理服务次数不符合要求，直接删除；流动人口服务人次数的均值不符合要求，经过专家小组讨论，尊重专家意见将其删除。

经过此轮函询，正式建立以投入和产出为衡量社区护理绩效的指标体系。投入包括4个维度，7个条目，9个指标；产出包括3个维度，10个条目，14个指标。

3、讨论

3.1 评价指标体系的实用性 目前对社区护理的研究，多停留在现状的分析和对策的提出上，没有一套切实可行的评价指标体系，因此建立科学合理的评价指标体系是社区护理管理发展的重要方向。通过前期的理论研究已经得出生产率的研究在社区护理绩效评价领域具备可行性，本研究旨在以生产效率的视角建立指标体系，重在评价社区护理的产出效率，此指标体系不同于对社区护理质量的一般评价。从每个社区卫生服务中心的角度进行测评，属于部门绩效的评价，有着较强的实用性。量化指标有利于评价的客观性体现，更有利于将经济学的研究方法引入社区护理领域。

3.2 评价指标体系的科学性和新颖性 本研究是从生产率的角度去评价社区护理，提出一个全新的角度去思考社区护理绩效。依据经济学劳动生产率所建立的体系，涵盖投入和产出两方面。投入指标中既包括政府从宏观层面上对社区卫生的资金投入、场所建设等，也包括微观上社区护士平均工资及绩效补助。产出指标中则体现了国家大力倡导的公共卫生服务和基本医疗服务以及满意度等，适合我国国情。所建立的评价指标体系，从全新的视角且较为全面的反映了城市社区护理绩效，是对社区护理绩效研究的新探索。

3.3 本研究的局限性 本研究虽依据相关经济学理论，经过德尔菲法两轮专家函询，构建了较为科学的社区护理绩效评价体系，但尚缺乏实证运用研究。下一步拟开展城市社区护理绩效评价研究，从而进一步验证并完善指标体系，以适应更大范围的推广应用。

综上所述，本研究通过德尔菲法构建城市社区护理绩效评价指标体系，经过两轮的专家论证逐步完善，创新性地建立了以投入和产出为基础的，共包括7个维度、17个条目、23个指标的评价体系。此体系的建立，为社区护理寻求了一种新的评价方法，随着评价方法的多样化，必将促进社区护理绩效的研究，从而进一步推动社区护理的发展，使社区居民得到更好的基层卫生服务。