浅谈对病案的质量监控及电子病案的建设

【摘 要】目的：实现电子病案网络化服务，实现病案国内外的信息交流和信息共享。方法：通过对病案进行质量监控、病案形成过程科学管理，制定电子病案的管理手段。结果：通过应用网络技术最大限度和最高频率地利用病案，使病案发挥最大价值。结论：建立科学、标准、规范化的电子病案系统是必然的。

【关健词】电子病案；质量监控；电子病案建设

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0587-01

病案管理是医院信息管理中重要组成部分，加强对病案质量监控，加强对医院信息系统的建设，建立科学、标准、规范化的电子病案系统，实现病案网络化服务，实现病案国内外的信息交流和信息共享，才能为患者、为社会提供更优质的服务，。

1 加强病案质量监控 提高病案管理质量

1.1纠正病案认识的误区 个别医护人员对病案质量的重要性认识不够，错误地认为治好病，开好刀是自己的本职工作，也能体现医师价值，而对病历书写采取无所谓的态度，在工作中，存在急于书写和事后补写，进修生、实习生写的病历不及时审查和修改，盲目的签字。一般在外科、急诊科的病案上更是如此。事后补写容易在书写时有误或存在空项、漏项等，不能如实地反应病情及医疗处理是违规行为。入院记录应当于患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，抢救记录必须在抢救结束后6小时内补记等[1]。在手术及麻醉前，应当告知患者或家属诊治手段，并取得患者或家属在知情同意书上签字。手术和麻醉记录要详细，包括手术经过，麻醉方法和深度，术中输血和输液及其他药物使用情况。手术中人工材料的植入必须填写植入医疗材料使用登记表，产品名称、规格（型号）、生产批号、生产单位，并贴附于病历中。输血需行输血前免疫学方面的检查如：乙肝、丙肝、艾滋病等。临床常规操作如胸、腹穿刺、骨穿、心包穿刺以及特殊诊断治疗时必须征得患者的同意，并取得其家属或者关系人同意并签字。长期以来认为只要在病人的治疗上不出问题，病案的书写好坏没有太大的关系，但是谁能保证一定不出问题呢？只有提高医护人员对病案质量的认识，增强责任心，按规范流程进行操作和书写病历，由于这项工作的认真履行，大大地提高我院的病案质量，保护医患双方的利益。

1.2 改变病案质量管理的概念 在以往人们的观念里，病案管理是很简单的，病历写好了就可以，写当了重写，这样就给人们造成误导，写错了可以修改，漏掉的可以补充，缺少的可以添加。[2]这种返修的习惯对于医生培养认真负责的质量意识和严谨求实的科学态度极为不利。这也是影响病案质量的一个重要方面，医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐、销毁、窃取病历。病历如必须涂改时需要在涂改处盖章后方可生效。在依据病案处理事故时，会逐字逐句地推敲，任何一点疏漏、差错、甚至语言含混都是可能对病人、医生或医院造成不利影响，更不用说这些经过修改后的病案。

1.3 加强病案形成过程的管理 要加强病案记录的缺陷和内涵质量缺陷的管理，以形成高质量病案[1]。主要指病案记录不及时，不连续，不准确及关键字写错，如“左”“右”不分，“上”“下”替代等，在写诊断名称时使用术语不规范，医患签字不完备。病案内涵质量的缺陷，主要指病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房意见，有关重要讨论如：疑难病例讨论记录、病案记录内容存在虚构和不负责任的现象。要严格按卫生部颁发的病历书写规定书写病历，做到病历书写客观、真实、准确、及时、完整。

2 电子病案的建设

2.1 建立电子病案意义 现代化的管理有利于病案管理的方便、快捷、可靠、全面的服务，实行电子病案其具备几个方面的功能：[3]一是信息存储，包括病人的所有信息，是病案信息的又一种记录方式和存储的媒介；二是信息传输，实现病历的电子交换和电子采集，而交换不受地域、时空限制；三是服务功能，可提供主动服务，包括病历检索、病人诊疗过程中提示、警告、医疗信息共享等。

2.2 建立科学的电子病案系统 支持电子病案功能的软硬件系统为电子病案系统。从临床角度上讲，首行应包含一份完整病案的全部内容，其次就是电子病案的医学术语、医学名称、手术名称、实验室检查名称以及影像检查诊断术语均应遵循国际和国家卫生部颁布标准。只有建立科学、标准和规范化的电子病案系统，才会实现网络化服务，才能实现国内外的信息交流和信息共享[4]。

2.3 建立电子病案质量的管理 建立健全规章制度，保证病案管理的规范化和标准化及其安全。

2.3.1 制定电子病案管理的建立、修改、质控、归档、保存和调用等主要管理环节过程的规范内容。

2.3.2 制定电子病案的密级管理制度和授权制度，保证电子病案的安全。

2.3.3 对电子病案参与当事人做出管理规定。实现现代化的管理手段，必须遵循严格的操作规程和工作流程制度，加强系统管理和系统应用制度的建立。

病案是医院的宝贵的信息资源。它可以提供丰富的医院管理信息，是现代医疗管理的一个组成部分，其管理不仅仅是收集、装订、编码、上架等。更重要的是加强病案质量管理，强化全院医务人员的质量意识，注重病案内涵质量，保证病案信息的完整性和准确性，使每份病案能够最大限度地服务于医疗、教学、科研、防治的目的，都能成为合格的法律文件。在二十一世纪信息化的时代，医院应制定相应规定通过应用网络技术最大限度和最高频率地利用其价值，使其发挥最大效应。

参考文献

[1] 梁耀.电子病案开发应用中几个问题的探讨[J].中国医院统计，2004，（01）.

[2] 秦海慧. 电子病案的研究与发展瓶颈[J].中国医院统计.2007，，03）.

[3] 刘若中，林晓东.电子病历的优化研究与应用[J].西部医学，2008，（04）.

[4] 张文吉，杨金社.浅谈电子病历管理的发展趋势[J].实用医技杂志，2007，（10）.