青少年高血压的特点及处理原则

高血压常被认为是成年人的常见病,实际上青少年高血压并不少见。据报道,美国和日本儿童高血压发病率分别为14.1%和13.3%,我国北京儿童医院对5 000名6～18岁儿童和青少年进行血压普查时,发现血压偏高者占9.36%。这个数字表明,在我国有数以万计的儿童及青少年高血压患者。越来越多的证据表明,在20岁之前高血压已经开始发展,此期间的高血压病人即使血压值有很小幅度的下降, 对日后降低高血压病死率和致残率都有很重要的意义。在人生的早期阶段对血压的关注程度越高, 对儿童一生的心血管健康越有益。另外,青少年高血压也是影响儿童发育,威胁青少年生命的重要原因,因此高血压防治应从青少年时期开始。

诊断标准

青少年(≤20岁)高血压诊断标准在生长发育过程中血压逐渐升高,不同时间≥3次测量收缩压和(或)舒张压高于相应年龄、性别和身高的第95百分位,即为青少年高血压。

血压偏高血压持续等于本年龄组同性别血压的第90~95百分位数之间者。

严重高血压血压持续等于或高于本年龄组同性别血压的第99百分位数者。

但应注意,上述诊断标准应考虑到青少年的体积参数, 如青少年血压在第90百分位数, 而其身高和体重>第90百分位数,则不考虑血压增高;如果矮而瘦的青少年居同样水平(超过P90), 应被视为异常。虽然介于青少年期第90~95个百分位数之间的血压被称为“正常高值”,但也是进行生活方式干预的适应证。

一般情况下,

分类及病因

青少年高血压分为原发性高血压和继发性高血压2种。

原发性高血压原发性高血压发病机理比较复杂,可能与下列因素有关:①神经内分泌因素:青少年的大脑、中枢神经处于发育不完善时期,容易兴奋和疲劳,对于这样神经脆弱的易患人群来说,或受到家庭、学校、社会环境因素中的不良刺激,会使大脑皮质兴奋和抑制失衡,引起全身小动脉痉挛及周围阻力增加,导致血压升高。②遗传因素也是高血压发病的一个重要因素。父母患有高血压病的子女发生高血压病的几率是父母无高血压病者的2倍。③高糖、高脂饮食及营养过剩等引起的肥胖症。随着城市生活水平的提高以及独生子女特定生活和社会环境的改变,青少年在生理、心理和社会适应能力方面出现了一些新的危害健康的问题。据有关资料统计,青少年食肉、蛋、奶、油、糖及食盐超标,儿童肥胖率已由1990年的3%上升至2000年的13.8%,吸烟率>12.4%,学习负担过重或工作紧张导致精神压力过大,运动时间过少,再加上部分病人有遗传因素,这些都是导致青少年患高血压病的原因。

继发性高血压继发性高血压的病因分布随年龄的不同而差异性明显:①年龄

青少年高血压的特点

在发育期间出现,20岁以后,血压逐渐降至正常。血压的这种暂时性增高,是由于发育时某些内分泌腺功能亢进,交感神经兴奋性增高引起。

多见于发育很快、身高增长迅速、性情较易兴奋激动的青少年。

收缩压稍高,>130 mm Hg,但

症状很不典型,不容易被家长发现,可在相当长的时间无任何自觉症状,只是在查体时被发现,偶表现头痛、头晕、眼花、恶心呕吐。

被检查者在参加体育运动后没有不适反应,有些人甚至运动成绩很好。对于青少年高血压患者,如果有体育运动基础,现仍参加一般运动,运动后无不适反应,一般允许继续参加运动训练,只是不宜参加足球、篮球、举重和器械体操等运动,因为前2种运动能引起神经系统高度兴奋,后2种运动包括有鼓劲、憋气性质的练习,会在一定程度上影响血液循环。要定期复查,观察血压变化,加强医务监督。

并发症较少,一般不会发生即刻脑卒中、心肌梗死及肾功能不全,但它有今后发生终末器官损害的潜在危险。

与肥胖或超重密切相关。体重指数增加幅度在75百分位以上者,其高血压发生率是体重增加幅度在50百分位以下者的4.45倍。

处理原则

青少年高血压的有效治疗应为患者/家长健康教育、非药物治疗、药物治疗以及包括疗效和不良反应在内的综合治疗措施。

在进行体格检查时,应检查儿童的身高、体重和与其年龄相应的百分位数。由于高血压与超重密切相关,并且超重儿童的人数正在大量增加,因此,还必须计算儿童的体质指数。一旦证实有高血压,必须同时测量双上肢和一侧下肢的血压,以帮助诊断是否有主动脉狭窄(其表现是下肢血压低于上肢血压,或股动脉搏动微弱或缺如)。儿童测压方法与成人有所不同:舒张压以第Ⅳ时相(变音)为准,而且不同的年龄应用不同的袖带,一般应为上臂长度的2/3～3/4。

在明确有高血压的青少年患者中,首先应确定是原发性高血压还是继发性高血压,一旦确诊,则应针对病因开始降压治疗或加强降压治疗(非药物干预及药物治疗)。继发性高血压在青少年高血压中占有很大比例,如主动脉狭窄、肾动脉血栓等,相当一部分继发性高血压需要手术治疗。

非药物治疗青少年高血压与成人高血压的非药物治疗内容基本一致。由于预防体重过度增加可以减少以后血压的升高,因此,肥胖相关性高血压的基础治疗是减轻体重。经常参加有氧体力活动并减少静坐时间,将有助于体重控制,并可预防以后血压继续过度升高。对于血压水平处在高血压前期范围的青少年,应积极鼓励进行饮食调节,如适当限盐、高钾、高镁及高钙饮食。还应禁烟,避免紧张情绪。

药物治疗适应证有高血压的相关症状、有靶器官损害或非药物治疗开始3～6个月效果不佳者,应给予药物治疗。

药物治疗原则小剂量、个体化。初始用药参考剂量:婴幼儿为1/4成人量,学龄前儿童为 1/3成人量,少年儿童为1/2成人量,青少年为成人量的下限。降压目标为使血压下降到第95个百分位数以下。但是,如果有合并症,如合并糖尿病的儿童,则要将血压降低到第90个百分位数以下。对于严重、有症状的高血压患儿,可以采用静脉注射降压药治疗。血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂都是青少年可以使用的药物。治疗方案依据用药个体化原则,以最小的剂量、最小的毒不良反应获得最大的疗效,提高患者的顺应性。

所有的降压药物治疗均应在非药物治疗的基础上进行。治疗中监测血压以及不良反应,如使用ACEI和利尿剂时应定期查电解质等。药物治疗中应注意“降阶”,因为青少年高血压不一定终生血压高,当其血压控制良好,尤其肥胖者减重后血压下降,则可逐渐减少降压药用量,较少部分青少年可最终停药,但减药或停药后均应定期监测血压。

用药方案

ACEI和ARB由于肾脏疾病是青少年高血压的常见病因,ACEI与ARB在青少年中应用普遍,相对ACEI使用率略高,两者降压效果相似。

钙拮抗剂(CCBs)CCBs已经广泛地应用于青少年高血压的治疗中。循证医学证实,硝苯地平、非洛地平和氨氯地平可用于青少年长期降压治疗。

利尿剂噻嗪类利尿剂是最常用于降压的利尿剂。但利尿剂在青少年高血压的应用报道很少。

β肾上腺素受体拮抗剂普萘洛尔可用于青少年原发和继发性高血压,对主动脉缩窄继发的高血压有效。美托洛尔是心脏选择性的β受体拮抗剂,是有效的降压药物。艾司洛尔是静脉使用的短效β受体拮抗剂,应用于主动脉缩窄手术后高血压,在非高血压青少年进行心导管操作时也常应用。静脉注射拉贝洛尔应多用于青少年重症高血压的治疗。

作用于中枢神经系统药物常用可乐定和美多巴,此类药物的不良反应常见且具典型的剂量依赖性。不可突然停药,以免产生焦虑、头痛、震颤和血压快速增高。

其他交感神经系统药物α肾上腺素受体拮抗剂(哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪等)和神经节阻滞剂(胍乙啶、利舍平等)因不良反应发生率较高,很少用于青少年高血压治疗。

直接血管扩张剂如肼屈嗪(肼苯哒嗪)、米诺地尔(长压定)等只用于顽固性高血压的短期治疗。如果口服药物无效或症状仍不缓解,静滴硝普钠、硫氮唑酮或拉比洛尔等药物也是常用的治疗手段。