腹腔镜在女性生殖器结核性不孕诊断中的价值

【摘要】 目的：探讨腹腔镜在女性生殖器结核性不孕诊断中的价值。方法： 分析我院自1994 年1 月至2004 年11 月腹腔镜诊治生殖器结核所致不孕患者52 例进行回顾性分析。结果：本病患者在检查诊断上迟缓，影响了本病的及时诊断和有效治疗.结论：腹腔镜手术可以提高本病的术中诊断率，是一个较好的选择。

【关键词】 女性生殖器结核；不孕；腹腔镜手术；诊断

近年来结核病发病率在全球迅速上升，女性生殖器结核也不断增多。女性生殖器结核临床上常常无明显症状而易被忽视，最常见症状是不孕，据统计85 %的生殖器结核患者从未妊娠目前生殖器结核是发展中国家妇女不孕的重要原因.

1 资料与方法

1. 1 一般资料 52 例患者诊断时年龄为21～39 岁。原发不孕36 例，占6912 %；继发不孕16 例，占3018 %。不孕时间为2～15 年，平均时间为5 年。继往有结核病史及结核接触史者25 例，占全部患者的4811 % ，其中有肺结核病史10 例，结核性胸膜炎病史4 例，结核性腹膜炎病史5 例，肺结核合并结核性腹膜炎病史1 例，腰椎结核病史1 例，结核性子宫内膜炎病史1 例，结核菌素试验（ PPD） 强阳性患者1例，全部经抗结核治疗；2 例患者母亲患肺结核，有结核接触史。余患者无明确的结核接触史和结核病史。

1. 2 临床表现 全部患者以不孕就诊，其中伴有痛经4 例，月经稀发6 例，闭经1 例。妇科检查发现附件区囊肿11 例，附件区增厚12 例，盆腔积液1 例；1 例患者

有盗汗。余患者无全身症状。

1. 3 辅助检查 术前行盆腔超声检查者9 例，其中提示附件区囊肿4 例。术前行输卵管通液术或（和） 子宫输卵管碘油造影（HSG） 患者39 例，输卵管通畅的患者7 例，其中3 例患者为一侧通畅。子宫输卵管碘油造影未见典型结核表现。

1.4 治疗 全部患者因不孕行腹腔镜检查，术中全面评价盆腔情况、输卵管形态，同时分离粘连，行输卵管通液，以评价输卵管通畅情况。

1. 5 随访 随访时间为3 个月至96 个月，平均为41.7 个月。

2 结 果

2. 1 术中所见 粟粒腹水型13 例，占2510 %；盆腔干酪样病变14 例，占2619 %；卵巢输卵管包裹粘连形成包块21 例，占4014 %；结节钙化型4 例，占717 %。双侧输卵管梗阻44 例，占全部患者的8416 %；一侧输卵管梗阻3 例；1 例为避免扩散，未行输卵管通液术；1 例患者既往因右侧卵巢畸胎瘤于外院行右侧附件切除术，左侧输卵管只有1/ 2 长度，通畅；双侧输卵管通畅3 例。梗阻部位在双侧或单侧输卵管间质部37 例，在双侧或单侧输卵管壶腹部9 例，在双侧或单侧输卵管伞端4 例。21 例患者上腹腔粘连严重。术后输卵管通畅（单侧或双侧） 12 例，5 例为输卵管整形术后通畅；39 例患者输卵管不通。

2. 2 术后治疗 12 例患者术后抗结核治疗，余未抗结核治疗。

2. 3 术后妊娠情况 52 例患者中1 例抗结核治疗后自然妊娠，为输卵管妊娠，自然妊娠率为1192 % ，正常自然妊娠率为0 %。3 例患者行IVF2ET ，共5 个周期，1例行1 个周期IVF2ET 即妊娠，现在妊娠3 个月；1 例患者行3 个周期IVF2ET 现妊娠7 个月；1 例患者1 个周

期IVF2ET ，失败。每个周期的妊娠率为40 %。

3.3.1 结核菌素试验 敏感性只有55 % ，特异性为80 %。因此结核菌素试验在诊断生育年龄的生殖器结核的实用性是有限的。

3.3.2 子宫输卵管碘油造影 典型结核患者可表现为串珠样和铁丝样改变，HSG显示宫腔变形、粘连、挛缩，但不能准确反映盆腔改变和粘连程度。继往观点认为输卵管结核的病变部位为输卵管壶腹部，故碘油造影常可看到典型的输卵管形态改变，但本组患者中梗阻部位在双侧或单侧输卵管间质部的患者37 例，输卵管间质部不通，输卵管不显影，故HSG常常缺乏女性生殖器结核的特征性改变，使得通过HSG诊断生殖器结核困难，这也就要求我们寻找更好的早诊断生殖器结核的方法。

3.3.3 宫腔镜检查及子宫内膜活检 子宫内膜结核患者的内膜显示特有的不规则云雾状表现，子宫内膜活检的组织病理学诊断可确诊。女性生殖器结核最早累及输卵管，子宫内膜结核及宫颈结核是病变进一步发展的结果，输卵管结核合并子宫内膜结核的患者仅50 %，且内膜活检阴性仍不能排除生殖器结核的可能，故宫腔镜及内膜活检诊断生殖器结核的实用性有限。

3.3.4 腹腔镜检查提供了早期诊断生殖器结核的方法 本组20 例行病理检查的患者中仅7 例镜下找到结核结节；Rohinee Merchant 对687 例患者进行腹腔镜检查，101 例诊断为生殖器结核的患者中仅42 例患者组织学检查证实为结核，可见病理诊断生殖器结核的价值有限。对于不孕患者尽早进行腹腔镜检查，可以对无症状的生殖器结核作出较早的诊断。腹腔镜下生殖器结核具有特征性表现： ①输卵管肿胀、输卵管及子宫、卵巢、盆腹膜表面散在粟粒结节。②输卵管硬化、增厚、迂曲、与卵巢及周围组织粘连、包裹形成包块、盆腔广泛多层次粘连。③干酪样坏死物、干酪球、钙化灶、腹膜皱缩、发白或暗红色。④美蓝通液提示：输卵管瘘、断臂、子宫及盆底蓝染。杨燕生等[8 ]也研究发现对于有以上特征性表现的患者可诊为生殖器结核，而可不必依赖病理结果。

3. 4 生殖器结核所致不孕患者腹腔镜术后的治疗

3.4.1 抗结核治疗 明确诊断后应尽快抗结核治疗，抗结核治疗遵循一般内科用药原则。Rohinee Mer2chant对101 例腹腔镜诊断的结核患者进行抗结核治疗，其中73 例随访两年以上，52 %患者症状改善，二探手术证实2015 %患者病情稳定，812 %病变痊愈、输卵管通畅。

3.4.2 期待疗法 生殖器结核自然妊娠率低，异位妊娠增高，Rohinee Merchant对101 例腹腔镜诊断的结核患者中的73 例随访两年以上，1912 %妊娠，11 例宫内妊娠，3 例异位妊娠。妊娠患者均处于急性期及亚急性期，慢性期患者无一例妊娠。文献报道100 例生殖器结核，经治疗后，虽再孕率可达20 % ，但其中14 例有1 次或多次异位妊娠，3 例自然流产，而维持到足月产者仅2 %～3 % 。Tripathy 等报道患生殖器结核的妇女经抗结核治疗后妊娠率19.2 % ，活产婴儿率7.2 %。本组患者自然妊娠仅1 例，为输卵管妊娠，正常妊娠率为0。输卵管结核患者常同时患子宫内膜结核，子宫腔粘连严重，即使输卵管通畅或经整形术后通畅，但宫腔着床困难，而出现异位妊娠。本组患者中行输卵管整形术的患者6 例，术后无一例自然妊娠。LeBlanc 等对51 例患者进行输卵管整形术，虽然1/ 4患者输卵管通畅，但无一例妊娠（宫内及宫外妊娠） 。故对于输卵管结核患者行修复术意义不大，正常妊娠率微乎其微，且异位妊娠率高，并可导致感染扩散。

IVF2ET 前应行宫腔镜检查明确宫腔形态是否正常，诊刮明确内膜是否有病变，且明确卵巢功能是否正常。对于诊断为生殖器结核的患者是否同时行输卵管阻断术，以减少异位妊娠的发生，是一个值得探讨的问题。

参考文献

1 Quiligan EL ， Zuspan FP1Current therapy in objstetrics and gynecology15thed1Philadelphia ：WB Saunders ，2000 ，501

2 Chavhan GB ，Hira P ，Rathod Ket al . Female genital tuberculosis ：hysterosalp2 ingographic appearance.Br j Radiol ，2004 ，77（914） ：164～1691

3 曹泽毅，主编1 中华妇产科学1 第1 版1 北京： 人民卫生出版社，1999 ，23～241