浅谈单纯疱疹性角膜炎患者临床治疗

摘要：目的：探讨单纯疱疹性角膜炎的病机及治疗方法。方法：对近年本院眼科收治的单纯性疱疹性角膜炎的患者采用眼周局部配合全身整体治疗的方法，对患者进行综合诊疗，观察总结治疗效果。结论单纯疱疹性角膜炎病机复杂，临床用眼周局部配合全身整体治疗的方法治疗，疗效确切，复发率低，可以广为推广应用。

关键词：单纯性；疤疹性角膜炎；治疗

[中图分类号]R772.21

[文献标识码]A

[文章编号]1672-8602（2015）04-0145-01

1 手术适应证

1.1单纯疱疹性角膜炎活动性炎症病灶局限于中央7mm范围内，合并角膜后弹力层膨出或角膜穿孔者。

1.2单纯疱疹性角膜炎频繁复发，病程迁延，严重影响视力，而且在再次复发前的视力不高于0.1者，这种患者即可在活动性炎症稍为缓解后，抓住时机施行角膜移植治疗，不应过分强调等待炎症完全静止后才手术，因为这类患者，往往还未等炎症静止又再复发加重，使角膜病变扩大，角膜血管新生更多，形成所谓营养性角膜溃疡，进而波及后弹力层或发生溃疡穿孔，而错失了较好的手术时机，使角膜移植的预后更差。

1.3绝大多数的单纯疱疹角膜炎，宜选穿透性角膜移植治疗，因为穿透角膜移植，可更彻底清除角膜病灶组织和可能潜伏在病灶组织中的病毒，暂时地切断病毒抗原抗体的免疫反应，大大减少了术后角膜炎的复发率。中山眼科中心与国内报告一致认为穿透角膜移植治疗的复发率较低，而板层移植复发率则较高，达36%～65%，其复发的影响因素很容易被归咎于板层移植时对潜伏在病灶内的病毒颗粒等清除不彻底。当角膜病灶超过8.0mm以上又不想采用8.5mm以上的植片，或角膜后弹力层膨出和穿孔发生在较周边，又不想作偏心的植床时，可考虑先施行板层角膜移植，若达不到增视目的，可再作穿透性角膜移植。

2 手术要点与注意事项

2.1术前全身静脉滴注20%甘露醇溶液，降低眼压。

2.2球后注射后，应适当加压眼球10分钟左右，防止球后出血及进一步软化眼球。控制眼压，避免术中虹膜膨隆，有利手术中虹膜粘连的分离、联合白内障摘出、减少操作对虹膜的刺激和术毕前房形成。

2.3常规缝置巩膜支撑环，特别是角膜穿孔者，眼球较软，用环钻作植床时，可由术者与助手用镊子固定巩膜支撑环而使眼球固定，有利于植床定位、环钻划界和加深环钻切口。眼压很低时不要求钻穿至前房，而用镊子镊起切口内侧缘后，改用尖刀片沿环钻口切开至前房，然后用角膜剪完成植床。

2.4角膜已穿孔者，用环钻作植床时，因眼压极低，要把角膜移植床钻切到一定深度较为困难，如旋转环钻次数太多，有可能造成环钻移位，形成多道切口；如用力过大，易把虹膜和晶状体往后过分推移，造成晶状体脱位，甚至一旦钻穿角膜，控制不住前冲的惯性力量，而伤及虹膜与晶状体。选用锐利的环钻，良好地固定眼球，作植床时环钻要与眼轴垂直，旋动环钻时用力均匀，避免环钻滑移原切口，有助防止上述并发症的发生。

2.5虹膜与角膜病灶或穿孔处粘连，应在手术显微镜下试用钝性分离。如粘连较紧，可用刀片紧贴角膜背将粘着虹膜分离，周边粘连可用虹膜复位器或注射器推注粘弹性物质利用液体压力作分离。虹膜渗血，可用小棉签或海绵拭子沾少许肾上腺素轻轻压着渗血部位止血。如个别新生血管出血难止，可用电透热器作温和电凝止血，为了避免透热对晶状体损伤，烧灼接触时间应尽量短促，或在晶状体与虹膜之间伸进虹膜复位器保护。中周区以内的虹膜缺损应给予缝合修复，恢复虹膜晶状体隔张力，形成圆形瞳孔。

2.6供眼角膜植片一般比植床孔径大0.1～0.2mm，角膜穿孔或角膜扁平者植片常加大0.5mm，有利于前房形成及加深前房。

2.7缝合跨度、深度和密度植床侧的跨度要宽一些，可达1.0mm，同时植片与植床的进针深度要求达3/4角膜厚度以上，避免术后因炎症组织较脆弱而发生早期脱线。缝合针距不能太疏，要求达水密状态，确保注液后能形成前房。

2.8线结应埋藏以减少刺激，减少诱发新生血管和单纯疱疹角膜炎的复发。

2.9炎症眼虹膜易受刺激而发生纤维素性渗出，极易与角膜创口发生粘连，导致前房形成困难，这时可用前房冲洗针头进行粘连分离，并同时注液形成前房，必要时可注入透明质酸钠有助于分离粘连及形成前房。术毕结膜下注射地塞米松2.5mg和庆大霉素2万U，如虹膜渗出较多，可用后马托品散瞳，防止虹膜后粘连及减轻虹膜反应。

3 术后处理

3.1术后加强对虹膜睫状体炎预防和治疗，全身与局部应用皮质类固醇，如静脉滴注地塞米松10mg（可同时加抗生素静脉滴注），服用消炎痛等，连用7天左右，术后第二天眼部开始用新霉素地塞米松眼药水，每日1～2小时滴眼一次，2周后可逐渐减量。

3.2活动性单纯疱疹性角膜炎术后可联合应用抗单纯疱疹病毒眼药水2周左右。也有人认为全身与局部较长期使用抗单纯疱疹病毒药物如无环鸟苷等，有预防单纯疱疹角膜炎复发的作用。

3.3术后如虹膜炎反应重，如前房形成良好，可用散瞳剂，以减轻虹膜炎症反应，预防虹膜后粘连。如果周边前房浅或已有虹膜周边前粘连，这时为了防止瞳孔缘虹膜后粘连，最好应用短效散瞳剂。

3.4对晚变期或营养障碍性单纯疱疹角膜炎病例，常合并泪膜不正常。术后应适当使用角膜保护剂，如素高捷疗软膏、角膜宁眼药水、人工泪液等，对角膜上皮糜烂者可加纤维连接蛋白滴眼，促进上皮愈合。