8 例肺癌合并肺栓塞临床病例分析

【摘要】目的 加强对肺癌合并肺栓塞疾病的认识。方法 对我院2008年7月-2011年3月8例肺癌合并肺栓塞病例的临床分析。结果 8例肺癌合并肺栓塞患者4例死于肺栓塞，1例尿激酶溶栓病情好转，3例经华法林+低分子肝素治疗病情稳定。结论 肺癌合并肺栓塞发病率高、危害性大，应引起医生重视。

【关键词】肺癌 肺栓塞 恶性肿瘤

中图分类号：R734.2 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-074-02

肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征,肺栓塞是肺癌较常见的一种并发症, 它的特点是误诊率高，病死率高，引起肺栓塞常见的原因有创伤、手术、慢性心肺疾病、妊娠、口服避孕药、恶性肿瘤等。恶性肿瘤在我国为肺栓塞的第二位原因，占35%，以肺癌、消化道肿瘤、绒癌、白血病等常见，恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。现以8例肺癌合并肺栓塞病例进行临床分析。

1 资料

1.1 一般资料 本组8例患者中，男2例，女6例，年龄49-69岁，平均62岁，其中肺腺癌4例，透明细胞癌1例，鳞癌2例，小细胞肺癌1例，3例化疗并放疗，2例手术后化疗，3例化疗。

1.2 临床表现 本组8例患者均有呼吸困难，伴胸痛2例，晕厥1例，咯血2例。体征7例有心动过速，肺动脉瓣区第二心音亢进3例，紫绀4例，血压下降3例，单侧下肢肿胀4例。

1.3 辅助检查 8例患者中血浆D-二聚体升高7例（高于500μg/L）。血气分析示低氧血症6例。心电图7例窦性心动过速，6例胸前导联T波倒置或低平；3例完全或不完全右束支传导阻滞；3例有典型的SⅠQⅢTⅢ改变；心脏彩超检查4例有肺动脉高压及右室增大的表现。8例肺癌的患者均经肺动脉造影确诊。

1.4 影像学诊断[1]

（1）大面积肺栓塞：2个或2个以上肺叶动脉，或相当数量（≥7个肺段）的肺段动脉阻塞或充盈缺损；（2）次大面积肺栓塞：至少有1个肺段动脉阻塞或充盈缺损；（3）不符合大面积肺栓塞判断标准者归为非大面积肺栓塞。

8例患者按照上述标准诊断大面积肺栓塞 2例，次大面积肺栓塞1例，非大面积肺栓塞5 例。直接征象中见腔内充盈缺损4例；间接征象中肺纹理稀疏3例，肺梗死灶3例，肺动脉高压4例，右心扩大4例。

1.5 治疗疗效判断标准[2]（1）显效。呼吸困难、胸痛等症状明显减轻或消失，动脉氧分压（PaO2）上升＞75%，CT或ECT显像肺动脉段血栓或缺损肺段减少＞75%；（2）有效。呼吸困难、胸痛等症状较前减轻， PaO2上升50%～75%，CT或ECT显像肺动脉段血栓或缺损肺段减少50%～75%；（3）无效。呼吸困难、胸痛等症状无明显缓解， PaO2无明显上升，CT或ECT显像肺动脉段血栓或缺损肺段无明显变化；（4）恶化（含死亡）。呼吸困难、胸痛等症状进行性加剧，治疗后PaO2进行性下降，CT或ECT显像肺动脉段血栓或缺损肺段较前增加。

2 结果

8例患者中抗凝治疗6例，尿激酶溶栓1例，1例尚未治疗猝死，尿激酶溶栓治疗1例显效并完全缓解。复查CTPA肺动脉段充盈缺损征消失。6例抗凝治疗（低分子肝素+华法林，有效3例，无效死亡3例。抗凝溶栓治疗的有效率50%（4/8），死亡率50%（4/8）。

3 讨论

肺栓塞是恶性肿瘤常见的并发症，恶性肿瘤可使肺栓塞发病率增加4倍[3]，而肺癌合并肺栓塞从临床症状上不易做出判断，因肺癌与肺栓塞可有相同的症状，如呼吸困难，胸痛，咯血等，易造成漏诊及误诊，在美国每年估计约有 70 0 0 0患者 ，2 0 %～ 30 %肺栓塞患者因未接受正确的治疗而死亡 ，如能给予适当的治疗，病死率可减少至 8%。肺栓塞死亡率仅次于肿瘤和心肌梗塞 ，占第三位。有关报道[4]恶性肿瘤中，肺癌合并肺栓塞发生率最高，其中腺癌更易合并肺栓塞。肺癌易并发肺栓塞原因主要有以下几个因素：（1）肿瘤细胞作用于凝血系统，使得机体处于高凝状态及纤溶系统功能异常。（2）恶性肿瘤继发血小板活性异常及血小板增多症加重血液的高凝状态。（3）各种干预措施包括手术麻醉、长期卧床、肿瘤压迫及补液不足等因素使得血液流速缓慢及淤积。（4）肿瘤直接侵犯、放化疗以及中心静脉置管直接损伤血管内皮易致血小板聚集，促发血栓形成。肺癌因癌组织本身能分泌促凝物质（促血小板聚集物质、多糖蛋白及血浆素原激活剂），具有高血栓形成倾向，更易合并肺栓塞[5]。 肺癌患者并发肺栓塞的治疗:肺癌的高凝状态为溶栓和抗凝治疗提供了理论基础。目前何时开始预防性治疗在抗凝治疗中仍有争议，临床试验表明经历大手术的肿瘤患者预防性使用普通肝素或低分子肝素是强烈推荐的，对于非手术并内科治疗的肿瘤患者并不建议常规预防性治疗。对确诊肺栓塞的患者仍建议采取溶栓和抗凝疗法。但大出血事件的发生率明显高于非肿 栓治疗:(1)肿瘤可以得到较好控制;(2)股静脉血栓形成在1周之内或肺栓塞面积增大以致引起血液动力学改变者。本组单独使用尿激酶溶栓的1例患者,在短期内缓解，低分子肝素抗凝+华法林治疗6例，有效率50%，死亡率50%，有效率低，而死亡率高，阿斯匹林可有效地预防血栓的增大，并可长期用于预防血栓复发。肺癌合并肺栓塞的患者死亡率较高，本组有8例肺栓塞患者4例死亡，必须引起我们临床医师的高度重视。

参考文献

[1]翟振国，伍燕兵，王辰.肺血栓栓塞症的诊断策略 [J].中华医学杂志，2003，83（8）：703-704.

[2]王煜，李振华.肺栓塞相关因素与预后关系的临床分析 [J].中国现代医学杂志，2007，17（8）：948-950.

[3]Lee AgnesYY. Epidemiology and management of venous thromboembolism in patients with cancer [J]. Thromb Res，2003，110（4）:167-172.

[4]Mary C， Albert W，Richard H，et al.Deep vein thrombosis and Pulmonary embolism in two cohorts:the longitudinal investigation of thromboembolism etiology [J].Am J Med，2004，117（7）:19-25.

[5]Luzzatto G，Schafer AI.The prethrombotic state in cancer[J]. Semin Oncol，1990，17（2）:147.