基层医院强直性脊柱炎误漏诊分析

摘 要 目的：分析基层医院强直性脊柱炎误诊情况和原因。方法：利用两家社区医院和1个县级中医院2年内门诊复诊病例资料，查阅到早期强直性脊柱炎(AS)误漏诊病例32份，进行回顾性分析。结果：误漏诊的原因分别为：既往未明确诊断15例(46.88%)；既往诊断为类风湿性关节炎5例(15.63%)；既往诊断为腰椎间盘突出5例(15.63%)；既往诊断为腰肌劳损4例(12.5%)；既往诊断为滑膜炎3例(9.38%)。结论：基层医院存在对强直性脊柱炎诊断困难，误诊漏诊率高的情况。因此应提高基层医院对强直性脊柱炎的诊断水平。

关键词 基层医院 强直性脊柱炎 误诊

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.301

强直性脊柱炎(AS)是脊柱的慢性进行性炎症。强直性脊柱炎病程长，多数患者的发病较隐匿，且由于基层医院对强直性脊柱炎认识不足，故经常出现误漏诊情况［1］。分别从3家基层医院2006年5月～2009年5月的复诊病例中收集32例强直性脊柱炎误诊、漏诊病例进行分析和总结。

资料与方法

在3家基层医院(含两家社区医院、一个县级医院)门诊复诊病例中查阅2年内早期强直性脊柱炎(AS)误漏诊病例32份，其中男20例，女12例；年龄14～55岁，平均33.4岁；其误漏诊的情况：既往不明原因的腰部、肢体关节疼痛，诊断不明确治疗效果差15例(46.88%)；既往诊断为类风湿性关节炎5例(15.63%)；既往诊断为腰椎间盘突出，且治疗效果差5例(15.63%)；既往诊断为腰肌劳损，治疗效果差4例(12.5%)；既往诊断为滑膜炎，治疗效果差3例(9.38%)。

误漏诊原因分析

患者自身不重视。强直性脊柱炎起病多隐匿，早期症状轻，不被患者重视，部分以外周关节疼痛为首发症状，患者误认为是单纯风湿性关节痛而未予重视，往往自己购药治疗而很少就诊，延误了诊断与治疗。

医生接诊早期忽略家族遗传史。AS是一种具有高度遗传性的疾病，基层医师对家族史的询问和记录上疏漏，影响了对该疾病的早期判断。

早期强直性脊柱炎症状体征不典型。AS早期症状主要表现为腰部疼痛或轻度不适症状，体征早期为骶髂关节深压痛。这些症状和体征缺乏特征，一些其他疾病也不同程度的存在以上症状体征，易导致该疾病早期误诊。同时基层医师对该疾病的几项专科检查，如骶髂关节压迫试验、“4”字试验、骨盆分离及挤压试验、Schober试验等未能掌握和正确检查，不能及时的发现阳性体征，也是引起误漏诊的原因。

基层医院检验手段简单。AS实验室检查无特异性指标，尽管强直性脊柱炎与HLA-B27密切相关，C-反应蛋白在活动期时明显升高，但基层医院多无条件检验。且HLA-B27也不是诊断强直性脊柱炎的必要条件，基层医院常常仅检验类风湿因子，血沉等常规项，手段较单一对AS的辅助诊断帮助较小。

强直性脊柱炎最早最典型的病理病变在骶髂关节。98%以上的病例早期既有了骶髂关节的X线表现，因此早期放射学检查有助于早期诊断，但骶髂关节病变部位的X线早期表现有时仅为骶髂关节骨质疏松，其X线影像的骶髂关节炎改变不明显，基层医院又缺乏CT、MRI等高分辨影像检查设备辅助诊断［2］。同时部分基层医师影像学知识储备不够，加之对其重要性又认识不足，不了解骶髂关节炎是诊断AS的必备条件，虽然进行一些腰椎及外周关节的影像学检查，但却漏拍了骶髂关节片，而失去了确诊的重要依据，即使是拍了骶髂关节X线片也不能正确判断，而导致误诊漏诊的产生。

与其他疾病的鉴别方法掌握不牢。强直性脊柱炎与腰肌劳损、腰椎间盘突出、泌尿生殖系感染等所致的腰部症状有许多相似的表现，基层医师往往首先考虑这些常见病。此外把本病引起的关节外表现当作独立疾病，如虹膜炎、心肌炎等，也是导致误漏诊的原因。

讨 论

强直性脊柱炎(AS)在我国的发病率0.3%，主要发生于20～30岁的男性，男女比例约3～5:1(有材料显示男女比例10:1)，于人体组织相关性抗原HLA-B27有关，约一半患者首发症状为外周关节炎。自然史可以分腰痛期、后凸畸形缓慢进展期、加速进展期、稳定期四个阶段［3］。

该疾病早期的主要特征为腰部酸胀，晨僵，活动受限、休息后缓解等不典型症状，该阶段诊断困难但也非常重要。强直性脊柱炎诊断标准目前多使用1984年修订的纽约标准，因为早期AS病例即存在骶髂关节病变，该关节是强直性脊柱炎最易侵犯，也是最早受损的部位。通常两侧骶髂关节边缘模糊不清，骨质疏松，软骨下皮质骨密度减退，呈绒毛状，间隙加宽，因脱钙不规则，或锯齿状，或串珠状。继之出现关节面侵蚀，软骨下骨硬化，软骨破坏后关节两侧骨质出现密度增加，使关节逐渐融合。故该诊断标准强调影像学检查：骶髂关节炎，双侧≥2级或单侧3～4级和伴有相应的临床表现即可肯定诊断。

该疾病迄今尚无法根治，目前治疗目的在于：控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势，防止畸形和功能障碍。AS的早期诊断意义重大，规范的药物治疗，指导卧姿和功能锻炼，防治畸形，即使将来患者脊柱发生强直，也能保持最佳的功能位置提高生活质量，故基层医院应加强对该疾病的诊断方法的学习，从而减少或避免误漏诊的出现，避免病情进展后形成严重的畸形和功能障碍。

参考文献

1 陈焕亮,屈燕铭,李义凯.强直性脊柱炎误诊分析与对策.中国中医骨伤科杂志,2008,10:32.

2 赵志,高之振,潘功.HLA-B27、X线、CT在强直性脊柱炎早期临床诊断中的价值.中华全科医学,2008,12(6):1229-1230.

3 邱贵兴.骨科学高级教程.北京:人民军医出版社,2010:551-557.