右下腹痛80例临床分析

关键词 阑尾炎 妇科疾患 髂动脉夹层 肠系膜静脉血栓

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.300

右下腹痛是临床急诊科最常见的急腹症之一，而且原因常涉及内，外，妇，儿科几十种疾病，常易误诊误治。通过对2011年2月～2011年6月右下腹痛患者80例进行临床分析，临床医生对右下腹痛患者应详细进行病史询问，体检，充分掌握阑尾，妇科等解剖、生理特点的相关知识及相应辅助检查的方法，意义，以免误诊误治。

临床资料

本组患者80例，男38例，女42例，年龄14～80岁；其中右侧髂总动脉夹层5例，右侧输尿管结石6例，胃十二指肠穿孔6例，回盲部肿瘤5例，盲肠炎2例，阑尾残端炎2例，美克尔憩室炎5例，回肠肠穿孔5例，结肠肠穿孔3例，嵌顿疝2例，右侧输卵管妊娠破裂出血5例，右侧卵巢囊肿破裂8例，右侧卵巢囊肿蒂扭转5例，右侧输卵管炎5例，卵巢黄体破裂6例，急性盆腔炎2例，肠系膜淋巴结炎2例，胸膜炎1例，肺炎1例，急性肠系膜静脉血栓形成2例，黏连性肠梗阻1例，未明显异常1例，但经过抗感染治疗后缓解。上述患者均有右下腹痛，误诊20例，误诊率25%。

讨 论

重视阑尾解剖生理特点：阑尾位于右髂窝部，外观呈蚯蚓状，长5～10cm，个别可达20cm，直径0.5～0.7cm。分别为6个方位：回肠前位，盆位，盲肠后位，盲肠下位，盲肠外侧位，回肠后位。阑尾的神经有交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段经第10～11胸节，所以在急性阑尾炎发病初始时，常表现为上腹、脐周的牵涉痛，6～8小时后大部分转为右下腹痛，阑尾黏膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。当阑尾残段端保留超过1cm时或粪石残留，术后可使炎症复发，多表现为阑尾炎症状［1］。文献报道，将其它疾病误诊为阑尾炎而手术发生率10%～30%［2］。

妇科疾病的特征：卵巢囊肿扭转多为突发性右下腹痛，并阵发性加剧，疼痛较阑尾炎剧烈。右侧卵巢卵泡破裂，多在2次月经中间，卵巢黄体破裂多为未婚女性，在月经周期中间后1周左右，突发腹痛，开始较重，以后渐减轻。急性输卵管炎，盆腔炎多为已婚妇女，腹痛开始多为下腹痛，无转移性右下腹痛，常伴有白带增多或脓性白带，部分患者有经期同房史，宫外孕破裂则有停经史，及阴道流血。特别是对女性患者的月经生育史，节育手术史掌握不实，极易将宫外孕破裂误诊为阑尾炎，在误诊患者中1例患者因已做输卵管结扎节育手术，认为不可能怀孕，来做孕检而误诊。

应做到询问病史详细，体检暴露充分，细致。1例患者诉右下腹痛，但阑尾区无压痛，请普外医师会诊手指触及右下盆腔位时诊断急性阑尾炎，股疝因暴露不充分而误诊。

要掌握结肠充气实验，腰大肌实验，闭孔肌实验，直肠指诊，必要时请妇科医师协助行阴道指诊和后穹窿穿刺检查，血尿便常规检查，X线，胸腹透简单易行，是不可忽视的检查项目。

要重视掌握下列辅助检查的意义，可选择性使用：X线腹部立位平片可提示胃肠穿孔，肠梗阻和急性阑尾炎等，钡餐检查虽能筛选小肠和结肠疾病，但如不是临床要求，对急腹症患者不行此项检查，钡灌肠的优势是空间分辨率高，能充分显示肠内病变的细节及病变长度，纤维结肠镜尚能活检取得病理结果，但二者均不能很好的显示肠腔外情况，有的纤维结肠镜不能到达右半结肠、盲肠，B超经济快捷，多数能发现肠管病变及肿大淋巴结，但因肠道气体干扰，使图像显示不清，易漏诊，SCT尤其MSCT扫描，有二维或三维重建后处理技术，对急性右下腹痛患者，即使是没有良好的扫描前肠道准备，也能较好的显示肠道肠壁厚度，肠壁肿块和周围脂肪层，判断临近器官和组织有无侵犯和远处转移等，对定位、定性和评估手术切除可能性具有更大价值，尤其对发病急剧的急腹症患者的诊断及鉴别诊断更有实质作用，本组5例患者在CT扫描前经注入500～1500ml空气，能较好的充盈回盲部［3］，腹腔镜诊断技术能够直观全面了解腹腔内病变情况，尤其是对发生在脏器表面腹膜，肠壁网膜上的病变诊断具有明显优势，腹腔镜技术还可对可疑病灶进行活检有助于明确诊断，同时在探查过程中发现病变后可行相应治疗。故对原因不明且有手术检查适应症的右下腹痛患者可首选腹腔镜检查。但实质脏器的深部病变和空腔脏器并不能完全取代开腹手术，临床医生应根据手术中情况决定是否中转开腹［4］。

对于血液高凝状态，门脉高压，腹膜炎症，腹部损伤及腹部手术后或长期口服避孕药者，要注意急性肠系膜静脉血栓症［5］，高血压，高龄等高危患者要注意右髂总动脉、髂内动脉夹层动脉瘤，腹部彩超，SCT，MR有助于肠系膜静脉血栓形成，动脉夹层的早期诊断，选择性肠系膜上动脉造影及髂总动脉造影为金标准，糖尿病患者要注意酮症酸中毒或乳酸酸中毒所致腹痛，必要时查动脉血气分析及随机血糖测定以掌握相关情况。

总之，右下腹痛性疾病是一个涉及多学科的复杂疾病，在不十分紧急情况下，要尽可能完善相关检查，力求明确诊断，及时与患者及家属沟通，减少同时医疗纠纷，医师要拓宽知识面，加强基本功的训练，仔细体检，方可减少误诊误治。

参考文献

1 吴在德,吴肇汉.外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2009:467-468.

2 胡振雄,于翕珊.阑尾炎误诊误治原因分析［J］.实用外科杂志,1992,12(4):176.

3 荣冰水,陈巨坤.螺旋CT诊断和鉴别诊断急性右下腹疼痛的价值.中国医学影像学杂志,2008,16(1):45-47.

4 李学元.腹腔镜在右下腹痛诊断和治疗中的应用体会.临床和实验医学杂志,2010,9(24):1843-1844.

5 王育焕.容易误诊为急性阑尾炎的急腹症.临床误诊误治,2010,23(9):850-851.