术后早期炎性肠梗阻33例诊治体会

[摘要] 目的：探讨术后早期炎性肠梗阻的临床特点及诊断治疗方法和预防。方法：分析33例术后早期炎性肠梗阻的临床特点及治疗方法。结果：33例均行胃肠减压，应用生长抑素、肠外营养等支持对症治疗。患者均治愈，无一例再手术。结论：对手术早期炎性肠梗阻保守治疗可治愈，手术治疗并发症多，疗效差。

[关键词] 炎性肠梗阻；保守治疗；早期；体会

[中图分类号] R574.2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（a）-167-02

腹部手术后的肠梗阻有多种类型，术后不同时期所发生的肠梗阻原因不同，治疗措施也不相同，术后早期炎性肠梗阻一般发生在腹部手术后1～3周内，是指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻，既不是单纯的机械性肠梗阻，也不是单纯的麻痹性肠梗阻[1]，在临床上往往与其他类型的肠梗阻难以鉴别而再次或多次手术后，但术后症状仍无缓解，并可导致肠瘘、短肠综合征等严重并发症，因此，正确认识炎性肠梗阻并采取正确的治疗方法尤为重要，本科2003年1月～2009年1月共收治炎性肠梗阻33例，全部采用非手术治疗，效果良好，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组33例患者中，男21例，女12例 年龄15～67岁，平均47岁，急性阑尾炎穿孔行阑尾切除术后16例，胃十二指肠穿孔术后4例，小肠手术后4例，外伤性脾破裂行脾切除手术后3例，外伤性肝破裂行修补术术后3例，结肠手术后3例。其中7 d内发病11例，8～14 d内发生16例，15～19 d发生6例，全组均有腹胀，有腹痛病者31例，恶心、呕吐30例，停止排气、排便32例。

1.2 临床特点

所有病例均为术后先恢复自主肠鸣音和自动肠排气，早期发病者少量进食后即出现典型的肠梗阻表现，较晚发病者已出院并恢复进食数日，其中腹胀、有腹痛者31例， 恶心、呕吐30例，停止排气、排便者32例，腹部有固定压痛者30例，其中4例可扪及压痛性包块。查体：全部病例均有全腹膨隆，无肠型及蠕动波，听诊肠鸣音减弱或消失，无高调肠鸣音，腹部X线示，全腹散在液平并肠腔积液，无局部肠管充气，超声提示肠腔积液积气，盆腔小量积液，腹部CT示腹壁水肿，增厚，粘连，肠腔积液、积气。肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象，同时帮助排除腹部其他病变（如腹腔感染性、机械性肠梗阻等）。

1.3 治疗方法

33例患者均给予禁食，持续胃肠减压，减轻肠壁水肿，促进肠管的血液循环，防止电解质丢失，补液，维持水电解质和酸碱平衡，全胃肠外营养，纠正低蛋白血症，短期应用肾上腺皮质激素，应用生长抑素减小消化液的分泌。减轻液体的潴留。应用广谱抗生素及甲硝唑防治感染。

2 结果

33例患者无一例死亡，无再手术，均治愈出院，平均治疗时间为10～15 d ，最短7 d，最长20 d，其中1周内恢复22例，2周内恢复8例，3周内恢复3例。

3 讨论

3.1术后早期炎性肠梗阻诊断

①腹部术后早期炎性肠梗阻常见原因：腹部手术创伤，长时间的肠管暴露，腹腔积液积血是常见原因，多次腹部手术史，术前营养状态较差，腹腔污染严重。②大多数病例发生在术后1～2周，排气排便后再次出现肠梗阻。③均有腹膜炎或腹腔内存在感染灶，且急诊手术，创伤重，操作范围广泛，腹腔内广泛粘连。④腹痛，腹胀相对较轻，腹胀症状比腹痛更显著。⑤未见肠型及蠕动波，听不到明显金属或气过水声。⑥X线示小肠内不同程度的气液平面。CT示腹壁水肿增厚。⑦体温一般38℃白细胞不超过15×109/L。⑧随着肠管逐渐恢复通畅，梗阻缓解[2]。

3.2术后早期炎性肠梗阻的治疗

保守治疗是治疗术后早期炎性肠梗阻的唯一的方法[3]，Shih SC等[4]也认为大多数术后早期炎性肠梗阻可通过保守治疗治愈，炎性肠梗阻的病程较长，国外统计治疗时间约为17 d，本组治疗病程时间为7～20 d。保守治疗方法：①持续胃肠减压，中药保留灌肠，鼓励下床活动，促进胃肠功能恢复。②维持水电解质平衡，一般采用外周静脉高营养，超过7 d采用正规的全肠外营养支持。营养支持不但是一种支持手段，更是一种重要治疗措施。营养不良造成低蛋白血症导致肠壁水肿，影响肠蠕动功能的恢复。增加体液从消化道丢失，甚至造成肠腔狭窄或梗阻，必须通过营养支持才能改善患者的营养状况，营养支持一直维持患者能够正常进食后才能逐渐停用。③可用生长抑素降低胃肠液的分泌，减小肠腔内潴留，减轻肠壁水肿，改善肠壁血液循环。加速炎症消退。④肾上腺皮质激素减轻炎性反应。通常用地塞米松5 mg静脉注射，每8小时1次，应用1周左右逐渐停用。⑤促进肠管蠕动功能的恢复，待肠蠕动逐步恢复后，给予胃肠动力药物，静点红霉素，同时洗胃、灌肠，针灸足三里穴位，皮下注射新斯的明等措施。⑥预防性或治疗性应用广谱抗生素和甲硝唑。⑦症状减轻后，向胃管内注入中药大承气汤150～200 ml夹管20～30 min ，每天2次，或向胃管内注入植物油、甘油等。

3.3 术后早期炎性肠梗阻预防

术后早期炎性肠梗阻多发生腹腔炎症反应重，手术创面大，存在内环境失衡患者，因此大部分的早期肠梗阻是可以预防的，预防措施：①术前纠正内环境的失衡 如水电解质素乱、贫血、低蛋白。②术中尽量减少腹腔干扰和肠管暴露时间，温盐水纱垫覆盖肠管减小缺血组织存在，术毕将小肠按解剖位置回纳入腹腔，大量0.9%NaCl溶液冲洗以彻底清除积血、脓液等防止腹腔污染，避免不必要的腹腔引流，关腹前将大网膜铺在切口下方，积极防治脏器炎症。③术后采用静脉营养支持，尽早下床活动，对高危患者，如有多次腹部手术史、肠粘连广泛、腹腔炎症重、肠排列术等，术后胃肠减压、禁食时间应适当延长。

[参考文献]

[1]任建安,李宁.深入认识术后炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志,2009,04-0285-02.

[2]朱维铭,李宁.术后早期炎性肠梗阻诊治[J].中国实用外科杂志 ,2000,20（8）:4563.

[3]翟保平,任金祥.术后早期炎性肠梗阻81例治疗体会[J].中国实用外科杂志,2000,20（8）:467-468.

[4]Shih SC,Jeng Ks,Lin Sc,et al.Adhesive small bowel obstruction:How long can patients tolerate conservative treatment[J].world J Gastroenterol,2003,9(3):603-605.

（收稿日期：2011-01-20）