肿瘤患者的激素补充治疗

每年有数以万计女性肿瘤患者，其中除了绝经期妇女，还有不少的年轻妇女因为肿瘤的治疗提前进入绝经期，能否应用或如何应用激素补充治疗（HRT）缓解由于雌激素水平低下影响的生活质量及健康一直是学术界研究热点。本文综述有关文章对不同肿瘤患者激素补充治疗进行探讨。

1 子宫内膜癌

子宫内膜癌是典型的雌激素依赖性肿瘤，绝经期子宫内膜癌与雌激素有关已被认可30余年。尽管回顾性研究指出，子宫内膜癌患者术后接受HRT无不利影响，但学术界对此仍存有争议。

1993年，Ｌauritzen[1]随访10年子宫内膜癌Ⅰ期患者术后应用HRT37例，术前后均应用HRT41例，对照组83例；Ⅱ期患者术后应用HRT42例，术前后均应用HRT27例，对照组71例，结果显示：Ⅰ及Ⅱ期患者术后应用HRT的生存时间及无瘤期生存时间较对照组长，但差异无显著性，而两期术前后均应用HRT的患者的生存时间及无瘤期生存时间较对照组显著延长，说明HRT对Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者的预后无不良影响。

2 卵巢肿瘤

流行病学资料显示绝经后使用HRT与卵巢癌发生率、死亡率的关系各说不一。怀孕和口服避孕药可以减少卵巢癌的发病。目前没有雌激素可以刺激静止的卵巢上皮癌细胞的实验数据，也没有激素受体在卵巢上皮癌临床作用的证据。

Eeles等[2]回顾性分析了373例50岁及50岁以下的Ⅰ～Ⅳ期卵巢癌患者，其中78例接受HRT治疗(32例应用ERT，38例应用HRT，6例应用孕激素，2例应用雄激素)，开始用药的时间平均为手术后135天，用药时间平均28个月，其中22%的患者用药时间超过6年。HRT组与对照组的年龄、临床分期、组织学类型、手术等因素相匹配，两组的无瘤期生存率无差别，相对危险性（RR）为0.9（95%CI:0.5-1.5），其中浆液性、粘液性及内膜样癌患者的预后有改善，HRT组死亡的RR为0.7（95%CI:0.4-1.2），说明HRT不是影响卵巢癌预后的决定因素。

3 宫颈癌

宫颈组织有性激素受体表达。有限的流行病学研究显示HRT对宫颈鳞癌有保护作用，当然这不排除是由于使用HRT的患者有更多的医学检查，宫颈病变易得到早期诊治。Ploch[3]报道HRT对120例I～II宫颈鳞癌患者的5年存活及无病存活无影响。

4 外阴癌

外阴组织有雌、孕、雄激素受体。流行病学研究未显示患者的生育史或绝经期使用雌激素与外阴癌有任何相关。在一病例对照研究中[4]，使用雌激素妇女外阴原位癌发病风险RR1.2，浸润癌RR1.2(95%CI:0.6-2.3)；雌、孕激素结合的影响数据不足。

5 乳腺癌

乳腺癌一直被认为是雌激素的绝对禁忌症，雌激素可以激活或促进潜在的肿瘤生长及转移。但孕期或口服避孕药或HRT时诊断乳腺癌，并没有显示比未使用雌激素的同样患者有更坏的预后。

6 甲状腺癌

妇女甲状腺癌的发生率高于男性，尤其是生育年龄，认为性激素在此癌中发挥重要作用。但是，有些临床观察并不支持：不同甲状腺癌在相同年龄的孕期与非孕期妇女中的预后是相同的[5]，也没有口服避孕药可致甲状腺癌增加的证据。

7 黑色素瘤

免疫-细胞化学和免疫-组织化学很难测出黑色素瘤组织中的雌激素受体。Miller等发现黑色素瘤中有雌激素受体的占2.9%（2/69）。体外研究未测出雌激素对黑色素瘤细胞的增生和扩散有刺激作用。孕激素在黑色素瘤早期诊断前、中及后都不影响患者的临床结局。口服避孕药不提高黑色素瘤的风险[6]。

8 脑膜瘤

脑膜瘤在妇女中发病率高，黄体期和孕期生长加速。配体结合和酶免疫分析绝大部分人类脑膜瘤组织是雌激素受体阴性、PgR阳性。Hilbig和Barbosa-Coutinho[7]报告116例脑膜瘤是ER阴性，PgR在典型脑膜瘤58.3%阳性，非典型脑膜瘤48.2%阳性。PgR缺乏经常与肿瘤分期较高，有丝分裂增加和脑侵袭有关，提示预后不良。目前无脑膜瘤HRT风险的有效数据。

9 恶性血液肿瘤

成人急性白血病（AML）和淋巴瘤是生育年龄常见的恶性血液肿瘤。白血病细胞和骨髓瘤细胞中已查出雌激素受体。ER甲基化是AML一个常见的现象，似乎对存活率有意义[8]。微摩尔浓度的17-β雌二醇和睾酮导致人类单核细胞白血病细胞增生抑制，细胞周期停止在G2/M期。

妊娠对何杰金氏淋巴瘤似乎有保护作用，对曾经治疗过的妇女不会激活或恶化。意大利Tavani[9]等病例-对照研究中发现妊娠3次以上的妇女患何杰金氏淋巴瘤的比数比(OR)是未孕的0.6，流产1次以上患何杰金氏淋巴瘤的OR是未流产0.5。值得注意是与未孕妇女比较，小于20岁第一次分娩患何杰金氏淋巴瘤的OR是0.3。

10 结肠癌

女性结肠癌发病率和死亡率低于男性，大量研究和临床观察提示雌激素对结肠有保护作用。数据显示β雌激素受体是人类结肠中主要的雌激素亚型，而减少β雌激素受体mRNA水平与结肠肿瘤发生有关[10]。老年结肠粘膜甲基化使雌激素受体基因失活可能是该肿瘤进展的早期原因之一。雌激素也被包括在结肠粘膜维生素D受体表达的调节中[11]。维生素D代谢物与类似物在许多细胞中是潜在的抗肿瘤前分化因子，包括结肠起源细胞。

11 胃癌

激素受体在胃癌中的地位一直存在争议。近期研究发现，女性胃癌患者中ER的阳性率为46%。ER在浸润和分化较差伴局部淋巴结转移的胃癌表达更多[12]。ER阳性患者术后存活率明显较低（阳性组存活率15%，ER阴性组存活率62%），PgR阳性的肿瘤存活率也较低。尽管有这些生物学数据，绝经后妇女胃癌风险下降（OR=0.6;P

12 肺癌

肺癌是美国男性与女性死亡的主要原因。流行病学证实妇女比男性对烟草诱发的肿瘤更易感，遗传数据支持男女易感差异，提示性激素影响肺癌的发病率。而近期数据不支持：在1976～2001年四个美国中心进行的病例-对照研究中，ERT使用者肺癌的OR是1.0(95%CI:0.8-1.4)；使用期间风险没有增加[14]。据报道[15]长期使用ERT（至少5年）比未使用者肺癌的死亡率降低RR是0.22(95%CI:0.09-1.15)。根据这些数据在肺癌患者中使用HRT并非禁忌。

13 结论

因治疗恶性肿瘤引起的生育年龄妇女绝经有关使用HRT的安全性尚未广泛研究，据目前有效数据还不能得出结论。

HRT减少30%结肠癌风险。基于生物学考虑，HRT用于甲状腺癌、肝癌、肺癌、肾癌、恶性黑色素瘤、白血病和淋巴瘤的患者很安全，但对于脑脊膜瘤妇女，一种高PgR的肿瘤，不宜使用，至少应限制孕激素类制剂。鉴于胃癌中激素受体的意义不明确，如病情需要使用HRT应充分权衡利弊并在患者知情同意后采用。HRT与膀胱癌的关系尚缺数据。

外阴、阴道和宫颈鳞状细胞癌似乎不受HRT影响。没有证据证实HRT对卵巢癌治疗后存活率的负影响。对激素依赖肿瘤子宫内膜癌和乳癌仍不推荐HRT。

参考文献

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