对老年人“情有独钟”的餐后低血压

餐后低血压（PPH）是老年人常见的因餐后血压较餐前下降而表现出的一组临床综合征，是老年人晕厥和跌倒的常见原因，也是老年人心脑血管事件的危险因素。对住院和非住院老年人开展的研究显示，在临床情况稳定且未服药的情况下，早餐和午餐后血压显著降低者至少占1/3，此种血压降低在较年轻者或未进餐的老年人中不易出现；若餐前服用过降压药，则餐后血压降低可能更显著；此时若突然起立，可导致性低血压（OH）发生。有关调查表明，在一日三餐中，有1餐发生餐后低血压者占73%，2餐后发生者为21.6%，3餐后发生者占5.14%。本文主要介绍餐后低血压诊断及防治的相关知识，希望能使基层医师对老年人餐后低血压有正确的认识。

病历摘要

患者，男，65岁，因“近1个月来进食早餐后站立时感觉头晕”至我院就诊。患者于餐后半小时外出散步过程中，曾出现几次明显头晕，还曾因眼前发黑跌倒2次；不伴呕吐、耳鸣、视物旋转和肢体活动障碍。

患者有高血压病史3年，目前服用肾素一血管紧张素系统（RAS）抑制剂与利尿剂的复方制剂治疗，血压控制在130-150/70-80 mm Hg。发现2型糖尿病近20年，现用格列齐特治疗。

诊断 对本例患者于早餐前及餐后行血压测定，结果为餐前坐位血压134/68 mm Hg，餐后坐位最低血压126/62mm Hg，改变为立位3分钟后测血压为96/55 mm Hg（血压下降幅度为20/7 mm Hg）。故该患者诊断为“餐后性低血压”。该患者有糖尿病史，考虑其可能合并自主神经病变而干扰了站立后的交感神经反射弧，从而影响正常肾上腺素能反应，最终引起低血压。

治疗策略 因联合多种药物降压可明显增加餐后低血压的发生可能，使用利尿剂也容易诱发餐后低血压，故该患者应停用含利尿剂的复方降压药，而应视血压控制情况单用RAS抑制剂，若血压控制不好可改用钙离子拮抗剂。同时，还应考虑将服用降压药的时间从原来在早餐前服用改为在两餐之间服用。

诊断：依据收缩压下降幅度或心脑缺血症状

国内外对于餐后低血压尚无统一的诊断标准，一般推荐的诊断标准为老年人餐后75-90分钟内（也有学者定为2小时内），收缩压较餐前下降>20 mm Hg。此外，还有学者认为，对于那些虽餐后血压降幅达不到餐后低血压的标准，但已出现心脑缺血症状（心绞痛、头晕、疲乏、嗜睡、晕厥、意识障碍）的患者，也可将其诊断为餐后低血压。但是，餐后低血压是否会引发症状出现与老年人的健康状况有关。对于患高血压的老年人，餐后血压只须轻度降低即可产生症状；对于自主神经功能受损者，则须较大幅度的血压下降方可出现症状。

诊断方法 对于怀疑为餐后低血压者，可先测定其餐前血压，然后在餐后75～90分钟内每15分钟测量血压1次，将其餐后的最低血压值作为餐后血压。此外，目前的临床研究越来越多地使用动态血压监测判断餐后低血压，这可能比传统的血压测量方法更客观和便捷。

治疗：可依据适应证选用两类药物

目前，尚无评价餐后低血压药物治疗的临床研究可供参考，常用的治疗餐后低血压的药物主要为以下两类。

减少内脏血流量的药物 ①咖啡因：此类药物能拮抗腺苷受体，抑制内脏血管扩张，减少内脏血流量，但其仅对基础血压正常的餐后低血压有效。此外，因其增加胃酸分泌，故消化性溃疡者不宜久用。②米多君：系α1受体激动剂，通过增加外周血管阻力、促进血液回流而升压，多用于性低血压、体质性低血压（多见于瘦弱女性）和症状性低血压。该药单独用于老年餐后低血压患者的疗效一般。

抑制葡萄糖吸收的药物此类药物主要指α-葡萄糖苷酶抑制剂。该药可与肠道α-葡萄糖苷酶可逆性结合，从而抑制此酶活性、延缓肠道对葡萄糖的吸收、降低餐后高血糖。此药或能减轻餐后血压的下降幅度，适用于糖尿病肥胖伴餐后低血压的患者。有报告称，α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖治疗43例老年餐后低血压患者的有效率为62.8%。

多角度预防老年人餐后低血压

监测高危人群 凡进食后曾出现头晕、晕厥、跌倒发作及其他心脑缺血症状的老年人，均应警惕餐后低血压。该病常见于合并高血压、糖尿病、帕金森病、自主神经功能损害、瘫痪、多系统萎缩和终末期肾病的老年患者，故应更仔细观察这些人群进餐（特别是早餐）前后的血压变化。对于合并餐后低血压的老年糖尿病患者，其收缩压常在进餐后即刻下降，餐后低血压持续时间长，呈“宽谷”现象；伴自主神经病变患者若发生餐后低血压，虽其餐后血压骤降，但心率变化不明显。

饮食 因高碳水化合物饮食和过热的食物均可影响胃肠排空及内脏血流而诱发餐后低血压，故提倡低碳水化合物饮食、少食多餐；避免食物过热，温度在40℃为宜。在基础疾病允许的前提下，餐后低血压患者可适当增加餐前钠盐和水分的摄入，以保证充足的血容量。应尽量避免在进食的同时饮酒和在血液透析时进食。

运动 应在进餐后5-10分钟后再起立活动。站立前做双腿背弯动作及站立时做交叉双腿动作可促进静脉血回流，增加脉率和增高血压。若餐后低血压与性低血压并存，提倡餐后应平卧一段时间。高龄老年人应尽量限制餐后立即运动，一旦发生餐后低血压则应立即平卧。某些患者餐后适当散步可增加心率和心排血量，从而维持正常血压，但一般而言，餐后运动使骨骼肌等组织需要较多血供，这反而加重了脑组织缺血，达不到预防餐后低血压的目的。

其他 强化基础疾病的治疗有利于餐后低血压的改善。若有明确证据证明是降压药诱发的餐后低血压，应调整降压药物。此外，餐后用腹带增加腹内压也是避免餐后低血压的方法之一。