煤矿爆炸伤的临床特点及麻醉体会

文章编号：1009-5519（2007）10-1499-02 中图分类号：R614 文献标识码：B

煤矿井下瓦斯爆炸因热力、冲击波及有害气体作用，使病人病情重而复杂，多伴有面颈部烧伤，吸入性损伤，肺部损伤及其它复合伤和并发症，麻醉处理有一定难度。现就我院自1994～2006年所遇43例由于煤矿瓦斯爆炸所致重度及特重烧伤病人的麻醉处理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：43例病人均为青壮年男性，年龄19～50岁，平均31岁。烧伤普遍存在，最大烧伤面积达75%，Ⅲ度及深Ⅱ度最大面积30%，面颈部、手腕部烧伤较躯干部重。面颈部烧伤使病人不同程度地存在张口及头后仰受限。伴呼吸道烧伤16例，肺部损伤4例，临床诊断为爆炸性湿肺。其它复合伤有：颅骨凹陷性骨折1例，四肢骨折2例，脾囊肿、脾破裂1例，头皮裂伤1例，鼓膜穿孔6例（9耳），一氧化碳中毒5例，其中1例入院后曾突发昏迷。血压升高9例，血压为150～170/100～105 mmHg，其中7例同时伴有心动过速，心率为110～125次/分。低氧血症1例，SpO2 85%，贫血4例，低蛋白血症7例。11例术前已做气管造口，除低氧血症病人及脾破裂病人外，其余经抗休克、抗感染等治疗后，术前病情基本稳定，手术时间除伴脾破裂病人于当天手术外，余均于伤后4～7天内行Ⅲ度及深Ⅱ度烧伤切痂植皮手术。

1.2 麻醉方法：主要采用两种麻醉方法，早期18例采用以氯胺酮为主的静脉复合麻醉，近年的25例采用气管内静吸复合麻醉或静脉复合麻醉。氯胺酮静脉复合麻醉估计体重后以氯胺酮 2 mg/kg静脉注射诱导，麻醉维持用0.1%氯胺酮及1%普鲁卡因复合液，术中麻醉转浅以氯胺酮或哌替啶――氟哌利多加深。保留自主呼吸，面罩吸氧。气管造口病人用KR-Ⅱ型呼吸器高频喷射通气辅助呼吸，压力1.2 kg/cm2，频率60次/分。气管内麻醉以依托咪酯、芬太尼、利多卡因、万可松等诱导后，行气管内插管，控制呼吸。无吸入性损伤病人用静吸复合方法维持麻醉，伴吸入性损伤用静脉复合麻醉，静脉以异丙酚静脉滴注为主，吸入麻醉剂为安氟醚或异氟醚。伴高血压病人诱导后，静脉注射氟哌利多2.5～5 mg。手术时间为2.5～4小时，术中输血400～2 200 ml，输液2 000～3 250 ml。

2 结果

氯胺酮麻醉诱导后，出现呼吸暂停1例，术中呼吸道不全梗阻、缺氧3例，经人工呼吸、调整头位及置入口咽通气管后好转。术终未清醒送回病房6例。气管内麻醉诱导后，气管插管困难4例，插管造成口周及颈部肉芽组织损伤、出血5例，术终病人全部清醒后回病房或ICU。全组术中血压严重下降3例，经扩容后恢复正常。术前血压升高、心动过速病人血压、心率均于诱导后15～25分钟后恢复正常。术前低氧血症病人，术中经KR-Ⅱ型呼吸器辅助呼吸，术中SpO2升至91%以上，43例病人无麻醉死亡。

3 讨论

煤矿爆炸伤所致重度及特重烧伤病人，术前虽经抗休克、抗感染等治疗病情已渐趋平稳。但严重创伤给机体带来的损害并未完全消除，加之复合伤、并发症的存在，所以麻醉风险非常大。首先麻醉方法及物的选择很重要。麻醉方法要简单及易于操作，对病人损伤小，物要对病人正常生理功能干扰小、抑制轻。早期18例病人我们采用的是氯胺酮静脉复合麻醉，保留自主呼吸，不做气管插管，对已做气管切开造口病人行辅助呼吸，这种方法对呼吸循环影响轻微，易于操作。但呼吸道管理方面有一定负担，必须做好紧急气管切开或气管插管准备，另外大量长时间使用氯胺酮，病人有苏醒延迟缺点。近年来我们采用气管内静脉（或吸入）复合麻醉，控制呼吸方法，与氯胺酮静脉复合麻醉比较，优点是易于呼吸管理，苏醒快，缺点是气管插管仍有一定困难及气管插管操作过程可对烧伤组织造成损伤。

煤矿爆炸伤后致病人面颈部烧伤、吸入性损伤、爆炸性湿肺、一氧化碳中毒、躯干部烧伤，面颈部及手部为矿工在外部位，所以这些部位烧伤为严重，面颈烧伤可造成面颈部肿胀，张口受限，颌颈粘连头后仰受限，可给气管插管和保持麻醉后呼吸道通畅带来一定困难。对2例严重颈颌粘连及张口受限病人，术前我们建议外科行气管造口术，保证了术中不出现呼吸道意外。爆炸性湿肺，严重吸入性损伤及一氧化碳中毒病人，呼吸困难、缺氧症状明显，血气分析异常，低氧血症者，术前已做气管造口，对于这些病人我们术中均采取辅助呼吸或控制呼吸措施以保证病人呼吸道通畅及充分供氧。其中低氧血症病例经KP-Ⅱ型呼吸器辅助呼吸后，术中SpO2升高到91%以上，效果非常明显，术后该病例继续间断使用高频喷射通气辅助呼吸，直至呼吸功能恢复正常。

煤矿爆炸伤除烧伤外，复合伤非常多见，有些还非常严重，我们所遇的颅骨凹陷骨折，脾破裂及一氧化碳中毒昏迷病人，如果处理不及时，也可危及生命，对这些病人术前首先要详细了解烧伤外，其它复合伤情况以及可能会给麻醉带来的影响，必要时边抢救烧伤，同时治疗其它严重复合伤，如脾破裂病人诊断明确后及时做了脾切除手术。

严重烧伤后高血压的处理也非常重要，有统计严重烧伤后，高血压的发病率为25%，其中大部分病人无高血压病史，这些病人如处理不当，还可以发生高血压危象，危及生命，烧伤后血压升高在成人以舒张压升高为多见。本组43例病人中发现9例术前血压高于正常，占21%左右，其中7例伴心动过速。全麻可解除病人疼痛、恐惧、焦虑等刺激，对控制血压有明显作用。另外，我们体会到全麻诱导后，应用氟哌利多，比较适合这些烧伤 后血压升高病人，尤其是采用氯胺酮麻醉时。氯胺酮兴奋外周交感神经，使血压升高，心率增快，而α-受体阻滞剂可阻断这种升压反应，并减慢心率。氟哌利多有很强的镇静作用，最佳作用时间3～6小时，同时具有轻度的α-受体阻滞作用。因此，氟哌利多适合于烧伤后高血压、心动过速的治疗。

煤矿爆炸伤所致手部、腕部烧伤多为双侧，切痂植皮手术常分两组同时进行，失血快而多，加之病人术前可能存在低血容量、贫血低蛋白血症因素，如果不及时补充血容量，就会出现严重低血压甚至发生失血性休克。我们术中所遇3例严重低血压病人，就是因为手术失血多，输血补液不及时所致，今后应引起高度重视。

收稿日期：2007-01-04

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