重视经内镜逆行性胰胆管造影术围手术期的护理

【摘要】 目的：探讨经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）围手术期护理参与促进患者恢复及减少术后并发症的重要性。方法：笔者所在医院对2002年11月-2013年2月开展的1700例患者ERCP围手术期术前、术中及术后的护理进行分析总结。结果：1700例患者的ERCP检查和治疗中，成功1657例，失败43例。结论：ERCP围手术期护理是保证ERCP操作成功的关键和重要因素。

【关键词】 经内镜逆行性胰胆管造影术； 围手术期护理

中图分类号 473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）35-0089-02

经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是诊断和治疗胆胰疾病的一种有效方法，自Mccunne等1968年首次报告用于诊断成功后，逐渐被推广应用于胆胰疾病，其检查的成功率逐年增高，目前已达到95.00%左右[1]，由于该方法的普遍开展和成功应用，因此ERCP及其相关治疗的围手术期护理也显得十分重要。2002年11月-2013年2月笔者所在医院对1700例患者ERCP检查和相关治疗进行围手术期护理，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组开展ERCP患者1700例，其中住院1672例，外院转至笔者所在科门诊28例。男674例，女1026例，年龄12～87岁，平均63.2岁，包括单纯胆总管结石1179例，肝内外胆管结石332例，急性化脓性胆管炎127例，胆源性胰腺炎14例，胆管下端炎性狭窄5例，胆管癌48例，胰腺癌12例，胆道蛔虫83例，慢性胰腺炎4例，胰腺假性囊肿3例，胆漏13例，胰漏7例。

1.2 设备及器械

奥林巴斯电子十二指肠镜一套，ERBE高频电刀一台，中型C臂一台，多功能心电血氧监护仪、输氧设备。配件：十二指肠切开刀、针形切开刀、柱状胆道扩张气囊、斑马导丝、高频切开刀、机械碎石网篮、取石网篮、取石球囊、鼻胆道引流管、胆胰管金属和塑料支架、支架推送器等。

1.3 操作方法

患者取俯卧位躺于X线检查台上，将十二指肠镜经口、咽喉、食道插入胃内，少量充气，迅速将内镜头端通过幽门进入十二指肠降段，寻找到，将十二指肠镜大小旋钮锁紧固定，拉镜将十二指肠暴露于镜头正前方，应用带导丝造影导管选择性胆胰管插管成功后经造影导管注入33.00%碘海醇3～50 ml，根据造影所得到的胆胰病变情况，选择不同的治疗方法，如十二指肠括约肌切开（EST）、胆道取石、碎石、扩张、支架置入和鼻胆管引流（ENBD）等。

1.4 围手术期护理

1.4.1 术前护理

1.4.1.1 心理护理 由于患者及其家属对ERCP缺乏认识和了解，精神负担重，担心手术效果和风险，会出现不同程度的紧张、焦虑，甚至对手术产生恐惧。责任护士根据患者不同的心理状态，给予心理疏导，以诚恳的态度和朴素的语言，向患者简单介绍做ERCP的必要性及术中可能出现的不适，消除患者和家属的疑虑和恐惧心理，使其做好充分的思想准备并在术中保持良好的心理状态，从而建立良好的护患关系，利于手术的顺利开展和患者的康复。

1.4.1.2 护理人员的术前准备 完善术前常规检查如测定血淀粉酶、出凝血时间、血常规等并记录生命体征变化。穿着要适合摄片的要求，去除金属物品及影响造影的物品，3 d内应避免胃肠钡餐检查，以免肠道残留钡剂影响观察。术前8～12 h禁食、禁饮。行无痛ERCP者在麻醉前半小时口服多效胃镜胶（达克罗宁胶浆），常规ERCP患者术前0.5 h肌注地西泮10 mg、盐酸哌替丁50～100 mg、山莨菪碱10 mg，以利于插管的成功率。给予留置针静脉穿刺，便于术中用药，常规配制1∶10 000肾上腺素生理盐水，术中渗血时应用。

1.4.2 术中护理

1.4.2.1 一般护理 患者取俯卧位，在整个检查、治疗过程中，应密切监测患者生命体征和血氧饱和度的变化，据情况给予氧气输入，密切观察患者的神态、面色、表情变化，发现异常情况及时报告给操作医生，准备好急救物品。

1.4.2.2 ERCP术中配合 操作医生在十二指肠找到后，护士根据十二指肠形状、大小及医生的要求选择造影导管并注入造影剂排尽导管内气泡。插管成功后，要先回抽看是否有胆汁引出，推注造影剂逆行造影，在X线透视下动态观察胰胆管显影情况，根据观察情况缓慢推注造影剂充盈胰胆管，如胰管显影，要注意推注的速度和压力，以免引起胰腺炎。需要行括约肌切开的护士要根据的形态和术者的要求选择切开刀的型号，切开刀经十二指肠镜进入胆管后，术者选择好切开的位置，护士连接好电极和高频电刀并缓慢轻轻绷紧切开刀，由术者踩电切或混合电流进行切开。行切开时，助手一定要注意拉切开刀钢丝的松紧度，要慢慢增加力度，切开刀钢丝绷的太紧，会致组织切开太快，引起穿孔和大出血等。护士在ERCP术中要以熟练的技术配合，注意无菌操作，避免反复插管，可有效防止术后并发症的发生。

1.4.3 术后并发症的观察和护理

1.4.3.1 出血 十二指肠括约肌切开后出血的发生率是0.76%～2.00%，出血的危险因素和原因包括梗阻性黄疸所致患者的凝血机制障碍、术前72 h内仍在服用抗凝剂以及护士配合时经验不足，拉切开刀的力度太大致切开速度过快电刀止血不完全等。术中见有渗血和小的出血点，一般情况下用电凝或/和喷洒1∶10 000的肾上腺素盐水局部处理都能起到很好的止血效果。如患者术后出现心慌、心率增快、面色苍白、血压下降并排大量血便，说明出血量较大，此时再次进镜只能观察出血的状况而不能有效止血，应立即介入行胰十二指肠动脉介入栓塞处理，避免了开腹结扎血管[2-3]。

1.4.3.2 十二指肠穿孔 十二指肠穿孔的原因与行切开时切口过大、应用针状切开刀行切开时切开点超出范围等。穿孔后会在患者腹膜后出现大片气体负影，诊断一般不难。因穿孔发生后会造成严重的腹膜后感染，甚至危及生命，因此穿孔发生后应采取积极的态度，立即对穿孔的十二指肠修补并行腹膜后充分引流。有文献报道，可先保守治疗，密切观察病情变化，禁食、持续胃肠减压，加强抗感染等处理，小的穿孔可以在镜下应用止血夹夹闭裂口[4]。