肝脏损伤的诊断和治疗

841300新疆和静县人民医院

关键词 肝脏损伤 诊断 治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.107

肝脏是腹内最大的实质性脏器，肝脏损伤是腹部外伤中较为突出的问题。肝脏损伤分为开放性肝损伤和闭合性肝损伤两种类型。开放性损伤多为锐性暴力直接作用的结果；闭合性损伤多为腹部钝器性暴力直接作用的结果，如拳击、脚踢或其他钝性打击在右季肋部，也可能是由于间接暴力所至，如从高处坠落时肝脏受到反冲击力而破裂，或者车祸、塌房的原因挤压右上腹部而肝脏破裂。

诊 断

外伤史及临床表现：患者有右侧胸腹部外伤史，主诉右上腹部疼痛，并向右肩背部放射，出汗、口渴、恶心或呕吐。腹部触诊时有明显的压痛、反跳痛、腹肌紧张及叩痛等。如果患者同时有内出血，表现为面色苍白，血压下降，脉率增快，腹部有移动性浊音，血常规示红细胞减少、血红蛋白降低等。被膜下破裂的损伤程度较轻，出血较少，血肿局限于肝脏被膜下，可以无腹膜刺激征及失血性休克的表现，仅有肝区胀痛和触痛；有时可扪及肿大的肝脏。

腹腔穿刺或腹灌洗术：用于设备条件简单或有多发伤、神志不清及循环不稳定的患者，对年老体弱反应迟钝者仍为首选。

B超诊断：可用于稳定期或循环不稳定患者，可重复检查，先后对比，并可即时床旁进行判断有无肝损伤及损伤部位和类型，还可以判断腹腔内积血多少。

CT扫描：可以明确肝损伤的形态，解剖位置，估计腹腔出血量，明确有无其他脏器损伤，可以评估治疗期间或术后的并发症及预后情况，还可以作为非手术治疗的动态观察。

血管造影：可以查出0.2～0.3ml/分的出血。血管造影可明确肝脏血管损伤部位及程度，为进一步栓塞治疗提供条件，还可了解腹部其他脏器损伤。

治 疗

非手术治疗：目前血液动力学稳定的患者中40%以上首选非手术治疗。非手术治疗的首要条件是患者血液动力学稳定，其次是腹腔内没有合并伤需要剖腹探查。

介入治疗：对于肝破裂出血、肝动脉门静脉短路、肝动静脉短路、创伤后血胆汁、假性动脉瘤，以及肝外伤并发症胆道出血，延迟出血可行选择性肝动脉栓塞术。肝动脉栓塞术，止血确实，即使少数再次出血，也可再次栓塞，亦可为其后的手术治疗创造条件【sup】［1］【/sup】。

手术治疗：对于循环不稳定，复苏过程中有继续出血征象，有或怀疑有需手术探查的腹内合并伤，应紧急手术治疗。肝外伤手术治疗上的发展主要是在复杂肝外伤的处理上。①肝外伤的止血：选择性肝动脉结扎配合缝扎，堵塞等止血效果良好，对于门静脉系统出血慎用门静脉结扎，而结扎脾动脉不仅可以缓解出血，而且脾功能降低可遏制凝血性疾病【sup】［2］【/sup】。另外还可应用网罩压迫包囊、胶粘法、物理止血等措施【sup】［3］【/sup】。②肝外伤清创术和肝叶切除术：肝外伤清创术一般在控制入肝血流持继阻断的安全时限，但为了延长肝血流阻断的安全时限，可一次性向静脉内注入琥珀酸甲基强的松龙30mg/kg。③肝脏大血管损伤：肝脏大血管损伤是最危险，处理最困难的合并伤，在伤后早期及手术中都有可能发生致死性大出血。因此进腹后肝血管损伤处仍有出血，说明出血源于肝静脉或肝后下腔静脉。此时不可继续探查或翻开肝脏试图止血，应用纱垫在肝顶部向后堵塞加压，调整输血、输液，循环稳定后修复静脉。④腹腔及胆道引流：血腹腔引流仍为治疗肝外伤的一贯主张。胆道引流不宜常规使用，特别是直径＜5mm的胆总管不宜常规使用，因常规的T管引流不降低死亡率和并发症发生率，反而增加感染及应激性溃疡机会，有些患者会发生胆管狭窄。

参考文献

1 张跃,华积德.成人钝性肝脏损伤的非手术治疗现状［J］.中华创伤杂志,2000,16:83-84.

2 高劲谋,田显杨,白卫东,等.严重肝脏创伤综合手术治疗［J］.中华外科杂志,1998,36:88-90.

3 代文杰,姜洪池.肝脾创面出血的处理［J］.中国实用外科杂志,2000,20:243-245.