急诊床边局麻下锥颅免冲洗单纯引流术与传统钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析

[摘要] 目的 观察急诊床边局麻下锥颅免冲洗引流术对慢性硬膜下血肿（CSDH）的临床疗效。 方法 将高要市人民医院2007年1月～2012年1月收治的CSDH患者113例，按手术方式不同分为观察组56例和对照组57例。观察组行急诊床边局麻下锥颅免冲洗单纯引流术，对照组行传统单孔引流冲洗术，比较两组疗效及术后并发症的发生情况。 结果 观察组患者的治愈率及总有效率分别为64.3%、98.2%，均明显高于对照组的42.1%及87.7%，差异均有统计学意义（χ2 = 9.715、7.680，P < 0.05或P < 0.01）；对照组出现张力性气颅、硬膜下积液及颅内积气各2例，颅内出血1例，而观察组患者术后仅出现硬膜下积液和颅内积气各1例，两组并发症发生率比较，差异有统计学差异（χ2 = 4.348，P < 0.05）。 结论 急诊床边局麻下锥颅免冲洗引流术对CSDH的疗效确切，并发症少，值得临床推广。

[关键词] 局麻下锥颅免冲洗引流术；慢性硬膜下血肿；临床疗效

[中图分类号] R651.12 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）11（c）-0057-03

Efficacy analysis of emergency bedside skull rinse under local anesthesia drainage and traditional drilling drainage in the treatment of chronic subdural hematoma

FENG Weijian XIA Junbiao CHEN Hanming CHEN Xinghuo MAI Jianpei YE Jianjun

Department of Neurosurgery， People's Hospital of Gaoyao City， Guangdong Province， Gaoyao 526100， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of emergency bedside skull rinse under local anesthesia drainage and traditional drilling drainage in the treatment of chronic subdural hematoma （CSDH）. Methods 113 cases of CSDH patients from January 2007 to January 2012 in People's Hospital of Gaoyao City were selected and divided into observation group with 56 cases and control group with 57 cases according to the surgical methods. Observation group was treated with emergency bedside skull rinse under local anesthesia alone drainage， control group was treated with conventional drilling drainage. The efficacy and the occurrence of postoperative complications were compared. Results The cure rate and the total effective rate of observation group were 64.3%， 98.2% respectively， which were higher than those of control group （42.1%， 87.7%）， the differences were statistically significant （χ2 = 9.715， 7.680， P < 0.05 or P < 0.01）. 2 cases of tension pneumothorax， 2 cases of intracranial subdural effusion and 2 cases of gas accumulation， 1 case of intracranial hemorrhage in control group were found， and 1 case of subdural effusion and 1 case each of pneumocephalus in the observation group were found， the difference of complication rate was statistically significant （χ2 = 4.348， P < 0.05）. Conclusion The efficacy of emergency bedside skull rinse under local anesthesia drainage for CSDH is definite， has fewer complications and is worthy of promotion.

[Key words] Skull rinse under local anesthesia drainage； Chronic subdural hematoma； Clinical efficacy

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔与蛛网膜之间、伤后3周以上才出现症状，血肿具有包膜[1]。CSDH常由脑皮质通向静脉窦的桥静脉撕裂所致，占颅内血肿的10%，是神经外科常见病之一[2]。该病起病隐匿，临床特征不明显，易造成漏诊、误诊。目前钻孔引流术是治疗CSDH的首选方法，但易引起张力性气颅、血肿复发、脑损伤、颅内出血、颅内感染、低颅压、癫痫等并发症[3]。本研究在对部分病例采用急诊床边局麻下锥颅免冲洗单纯引流术治疗CSDH，取得了满意的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年1月～2012年1月高要市人民医院（以下简称“我院”）收治的CSDH患者113例，均经MRI、CT及其他临床检验结果确诊。其中男79例，女34例，年龄52～78岁，平均（62.3±10.7）岁。血肿部位：单侧82例，双侧31例；42例具有明显外伤病史。血肿量根据多田公式计算在45～260 mL，平均（62.3±10.7）mL。术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥8分，疗程2周～8个月。根据治疗方案的不同将113例CSDH患者分为两组，观察组56例行急诊床边局麻下锥颅免冲洗单纯引流术，对照组57例行传统单孔引流冲洗术。两组患者性别、年龄、GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较（x±s）

注：GCS：格拉斯哥昏迷评分

1.2 方法

两组术前均采用头颅CT扫描标记血肿最厚点。观察组手术方法：予头部局麻后，采用直径3 mm钻头，与血肿长轴平行而与颅骨成45°角，将颅骨钻透，钻透颅骨的孔径应稍小于引流管管径，硬脑膜表面血管采用双极电凝，然后采用将血肿包膜以及硬脑膜刺破，待陈旧性血液在压力的推动下涌出时立刻使用凝胶海绵将硬脑膜破口堵住，缓慢释放，压力降低后，将血肿包膜打开并彻底止血。将引流管（附有导丝）于最后一个侧孔处折弯120°～150°，通过硬脑膜电凝处沿着血肿壁上层斜向缓慢进入血肿腔适当深度后，发现酱油样陈旧血流出时，迅速拔出导丝，引流陈旧血，夹闭引流管并接无菌引流袋，导管置入后凝胶海绵塞住引流管周围，骨孔骨缘采用生物蛋白胶进行处理至无渗血，术毕。手术完成后嘱患者取平卧位，将引流管抬高至穿刺点上方10～15 cm，开放引流。调整引流管高度使其持续、缓慢引流，术后12 h的引流量为总引流量的1/2～2/3为佳，术后24 h将引流管放低，再持续引流1～2 d，无液体流出时可将引流管拔出，并复查头颅CT。

对照组手术方法：对患者作基础麻醉及局部麻醉后，在患者头皮上做3～4 cm切口，于CT扫描标记血肿最厚点附近钻1～2个孔，硬脑膜血管电凝后，硬脑膜作十字切口，将带有多个侧孔的硅胶引流管置入硬脑膜下腔。经引流管注入常温的0.9%氯化钠溶液，反复冲洗至冲洗液颜色清淡，并注意观察引流管通畅，接引流袋采取闭式引流，术毕。术后通过复查CT来决定是否拔出引流管。

两组患者术后给予静注补液以维持颅内高压，利于塌陷的脑组织回复。禁用脱水利尿药，给予改善循环药物，并常规行抗生素治疗，积极预防各种并发症，加强各项专科护理。术后第1、15天复查头颅CT，观察张力性气颅、血肿复发、硬膜下积液、颅内出血、颅内感染、颅内积气、癫痫等并发症情况，1个月后进行疗效对比分析。

1.3 疗效评价

术后30 d依据患者临床具体表现及CT、MRI复查结果对疗效进行评价。治愈：血肿消失，症状和体征消失，恢复正常生活和工作；好转：血肿消失，症状和体征好转，有轻度神经功能障碍，生活尚可自理，可正常工作或丧失部分劳动能力；未愈：血肿未完全消失或加重，症状和体征无改善，无自主生活能力。治愈率加好转率等于总有效率。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

术后30 d，观察组的治愈率及总有效率分别为64.3%、98.2%，对照组治愈率及总有效率分别为42.1%、87.7%，两组比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05或P < 0.01）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n（%）]

注：“-”表示数据

2.2 两组患者术后并发症比较

观察组术后出现硬膜下积液和颅内积气各1例。对照组出现颅内出血1例，张力性气颅、硬膜下积液及颅内积气各2例。两组均未出现颅内感染、血肿复发及癫痫。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2 = 4.348，P < 0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较（例）

注：与对照组比较，χ2 = 4.348，P < 0.05

3 讨论

目前，关于CSDH的出血来源及确切发病机制尚未完全明了，Kaliaperumal等[4]报道超过一半的患者具有明显的外伤病史或已患血管性或出血性疾病，颅骨与脑产生相对运动，造成位于硬脑膜与皮质或桥静脉间的小交通动脉发生损伤，出现渗血，血液长时间聚集在硬膜下腔，进而发生炎症反应形成包膜。与此同时，渗血的持续进行消耗了大量的凝血因子、纤溶亢进、因炎症而形成的包膜内层不断受到炎症刺激，会产生通透性较高的毛细血管，增加了血液渗出，随着包膜外层的纤维化，扩大了血肿范围，是患者逐渐出现头痛头晕、恶心呕吐、肢体功能障碍、意识及精神障碍等颅内压增高表现[5-6]。

根据CSDH的形成机制可知，其早期临床症状并不明显，待出现症状时，硬膜下水肿已经形成，因此确诊后应及早手术治疗[7]。单孔引流冲洗术凭借其安全、简单、易操作、疗效满意的优点，一直以来都是治疗CSDH的首选。但是就临床手术而言，单孔引流冲洗术后引流管堵塞、硬膜下积液、癫痫、颅内积气及张力性气颅仍令人困扰[8-9]；并发急性硬膜下或外血肿、脑内水肿、癫痫等常与骨孔直径、引流管直径及硬度、引流管插入时是否误伤脑组织或脑表面血管有关；张力性气颅主要与关颅时遗留气体或引流时进入空气有关。

为了进一步提高钻孔引流手术的疗效并减少其并发症的发生，我院采用急诊床边局麻下锥颅免冲洗单纯引流术治疗CSDH，并与传统的单孔引流冲洗术比较。结果显示，局麻下锥颅免冲洗单纯引流术的治愈率及总有效率分别为64.3%、98.2%，均明显高于单孔引流冲洗术（P < 0.05或P < 0.01）；单孔引流冲洗术后出现张力性气颅、硬膜下积液及颅内积气各2例，颅内出血1例，而局麻下锥颅免冲洗单纯引流术后仅出现硬膜下积液和颅内积气各1例，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示下锥颅免冲洗单纯引流术的治疗效果优于传统的单孔引流冲洗术。分析其原因可能是[10]：①床边局麻后立刻进行手术，便捷快速，操作简单，手术耗时短，对患者造成的痛苦小。②穿刺方向与血肿长轴平行，与颅骨成45°角，引流管的置入咬一斜坡骨槽，利于引流管进入入硬膜下腔，避免因垂直插入引起的蛛网膜或脑实质损伤；由于血肿腔压力较高，硬脑膜破口小，使得头皮软组织收缩围紧引流管以避免空气逸入，减少了颅内积气的发生，还能防止陈旧性血液由管外流出[11]。③使用明胶海绵堵置入骨孔并用生物蛋白胶对骨孔骨缘进行处理，可减少术后硬膜外血肿的发生率。④引流管凸出额叶并进行充分灌注排气，可将硬膜外积液充分引流，减少CSDH的复发。⑤术后患者病情平稳，引流管引流时间短，降低颅内感染的发生概率，引流管高度可适当调节以持续限速引流，加上合理的护理措施[12]，可有效避免因颅内压下降过快而造成颅骨与脑产生相对运动加速，进而减少了烦躁不安、剧烈头疼、癫痫发作或意识障碍等情况的发生[13]。

综上所述，急诊床边局麻下锥颅免冲洗引流术对CSDH的临床疗效确切，减少了并发症的发生，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2013-07-09 本文编辑：李继翔）