大咯血的诊断与急诊外科治疗

作者单位：121000 辽宁省锦州市中心医院

通讯作者：谷志龙

【摘要】 目的 观察不同方法治疗大咯血的临床效果，探讨急诊外科治疗大咯血的临床应用价值。方法 选取患者均入院后48 h之内手术，经支气管动脉栓塞介入治疗1例，2 d内大咯血再发急诊手术。双腔支气管插管后，静吸复合麻醉。30例肺切除，其中右侧全肺切除术1例， 右中下肺叶切除为5例，左侧全肺切除为3例，其他21例均行一个肺叶单侧切除术。结果 所有手术病例于术后24~48 h后咯血停止，治愈率为100%，无一例治疗后死亡病例。结论 急诊外科方式治疗大咯血可靠、有效，且能准确判定咯血部位和程度，对决定手术方式和手术疗效至关重要。

【关键词】 大咯血； 诊断； 外科治疗

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.085

大咯血使大量血液灌注入气管以及支气管内，血液阻塞气管、支气管引起窒息，甚至危及患者的生命安全。导致死亡的主要原因往往不是由失血造成的。所以，快速控制出血，及时确定出血部位及原因，是解除危及患者生命安全的关键。笔者所在医院1984年12月~2011年6月共收治大咯血患者30例，现报告总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 手术病例中，其中3例患者经介入支气管动脉栓塞治疗后效果不佳或出现咯血复发而转入本科，由内科治疗无效6例患者转入本科，经急诊直接收入病房4例。在急诊手术室准备手术下行支气管镜检查7例，咯血期间行纤维支气管镜检查6例，手术组中先局麻下纤维支气管镜检查为6例，并确定出血部位后施行全麻手术治疗［1］，1例直接行气管插管后再行纤维支气管镜检查。术前检查明确有慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、心肌缺血及冠心病等基础疾病者9例，肺叶切除6例，肺叶加肺段切除2例。

1.2 方法 选取患者均入院后48 h之内手术，经支气管动脉栓塞介入治疗1例，2 d内大咯血再发急诊手术。双腔支气管插管后，静吸复合麻醉。30例肺切除，其中右侧全肺切除术1例， 右中下肺叶切除为5例，左侧全肺切除为3例，其他21例均行一个肺叶单侧切除术。所有患者手术顺利，术中失血量约为250~1000 ml，输血量约为800~3400 ml。

2 结果

30例大咯血患者中，1例死亡，其余均痊愈出院。所有手术病例于术后24~48 h后咯血停止，治愈率为100%，无一例治疗后死亡病例。有2例患者术后并发凝固性血胸及脓胸，经二次手术已治愈，2例术后并发肺内感染（发生率分别为6.7%）。30例患者6个月术后随访均无咯血复发。

3 讨论

大咯血经保守治疗难以达到满意的效果，掌握外科手术适应证能够及时地抢救患者的生命。患者由于大咯血，导致血容量下降，动脉血压降低，血管痉挛性收缩，可能有暂时稳定咯血的趋势，但是短时间内的大咯血可导致严重失血性休克，甚至窒息，危及患者生命，必须外科手术治疗。病因主要包括肺结核、支气管扩张、曲霉菌病、肿瘤、肺脓肿以及动静脉瘘等。诊断主要包括病史、症状体征及辅助检查等。

3.1 方法对比 内科保守治疗对于大咯血的治疗效果差，并且病死率较高。纤支镜下通过直视下喷洒药物或是气囊导管压迫法，能够迅速吸出积血和止血，并有助于病因诊断，但是纤支镜检查具有一定的危险性，尤在大咯血未被控制时易导致窒息［2］。

支气管动脉栓塞术(BAE)能够治疗并稳定大咯血的病情，近些年来，由于介入放射以及栓塞材料的研究和改进完善，BAE正逐步成为大咯血的介入放射治疗的新技术，BAE治疗咯血方面虽然取得了一定的疗效，但由于曲菌球、支气管扩张等咯血出血来源主要是呼吸道，同时亦有多部位出血的可能，肺以及体循环不排除为出血来源，同时出血部位周围由于代偿作用建立侧枝血管，多支动脉(腋动脉分支胸廓内动脉、肋间动脉)供血，一旦术中待栓塞的血管遗漏可导致咯血的术后复发［2，3］。

急诊外科手术是目前BAE治疗后大咯血复发较有效的补救治疗措施。一些文献报道，大部分支扩病变严重且病史较长者，出血部位的异常供血血管丰富，这种大咯血病变不可逆程度非常高，往往BAE后咯血复发的可能性很大，所以，对于此类大咯血的患者若采取积极的急诊外科手术治疗，治疗效果以及远期疗效则更确切［4］。本组中双肺支气管扩张病变为2例，通过BAE治疗，且术中造影证实支气管动脉均被栓塞，但是BAE术后2 d内大咯血复发，分别行右下肺叶及左上肺叶急诊切除，术后咯血得到了有效地控制。

3.2 支气管镜检查 通常通过支气管镜检查可以在直视下看到血液从主肺段口、肺叶口、支气管口涌出，或者是出血点［5］。本院1984~2011年共有15例是经纤维支气管镜检查明确诊断的一般大咯血后期，特别是在大量出血时，可以看到血性泡沫从多个肺叶口随呼吸涌出。危重患者应该在气管插管后施行纤支镜检查，以便应对意外情况。

3.3 双腔气管插管 双腔插管起到了丢两侧主支气管的分隔作用，同时还组织了血液继续涌入健侧肺内；另一方面也可通过吸出的积血，或者经纤维支气管镜检查，判定出血部位［6］。双腔气管插管关键在于定位插管准确。

3.4 手术适应证与禁忌证 对于大咯血的急诊手术指征的适应证，目前意见尚不统一，一般认为，以下情况须积极手术治疗：（1）咯血量在24 h内超过600 ml；（2）支气管病变不可逆，且局限1~2肺叶；（3）咯血速度快（600 ml/16 h），内科治疗咯血不止；（4）24 h内周期性突发大咯血，一次咯血量可达200 ml；（5）反复咯血造成贫血以及低血压需输血，或既往咯血引起过窒息。以上患者，只要无手术禁忌证，即使经内科治疗得到暂时缓解，在确定诊断和准确定位后，也应尽早手术。禁忌证：（1）心肺功能不全以及全身状况较差；（2）不适宜做肺切除术，且合并其他较重伴发病症；（3）肺切除术未能有效迅速地控制出血者或出血部位不明确者。这类患者可先施行BAE，从而控制大咯血，为后续治疗创造更加有利的条件。休克、低血压或由于血液播散导致的呼吸功能不全等，并非手术绝对的禁忌证。

3.5 手术方式 对于已有血液播散者，术中除了可以看到肺叶出血外，其他肺叶口同时也可能看到血液涌出。极其罕见的情况是两个肺叶以上同时发生了致命的大咯血，这时，除非有确凿的证据能够证实，否则不应该扩大切除的范围。术后在广谱抗生素应用以及呼吸机支持下，肺内积血能够基本被吸收或排净。另外，术后的呼吸道排血量每日可能扩大，并且时间延长。出血肺叶以外的病灶存在，除非是活动性结核干酪灶，或者是肺脓肿等病灶能在术后短期造成严重后果的，或病情允许扩大切除者，一般只切除出血肺叶。

总之，对于急诊大咯血患者在病情允许范围常规检查应该细致，尽量找出原发病因和准确判断出血部位。急诊外科治疗大咯血的主要目的是迅速控制致命的大出血，抢救患者生命，因此，对于符合新的外科治疗标准的患者应该及时手术，审慎选择切除范围，通常以肺叶切除作为首选术式。

参 考 文 献

［1］ 丁嘉安,金峰,张雷,等.急诊肺切除治疗大量咯血手术适应症探讨［J］.中华结核和呼吸杂志,1994,17(2):75-77.

［2］ Mal H,Rullon I,Mellot F,et al.Immediate and long-termresults of bronchial artery embolization for life-threatening hemopty-sis［J］.Chest,1999,115(4):996-1001.

［3］ Osaki S,Nakanishi Y,WatayaH,et al.Prognosis of bronchial artery embolization in the management of hemoptysis［J］.Respiration,2000,67(4):412-416.

［4］ 余宏建,刘鹏程,杜端明,等.大咯血介入治疗疗效评价［J］.基层医学论坛, 2006, 10(4): 345-347.

［5］ Dweik RA, Stoller JK. Role of bronchoscopy in massive hemoptysis［J］. Clin Chest Med,1999,20(1):89-105.

［6］ Bahk JH,Lim YJ,Kim CS.Positioning of a double-lumen endobronchial tube without the aid of any instruments: an implication for emergency management［J］.J Trauma,2000,49(5):899-902.

（收稿日期：2012-01-13）