咯血的病因内科诊治

咯血的内科诊治研究，咯血的概念

1.1咯血咯血是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口排出者。

1.2大咯血以量来判断大咯血的说法不一。一般认为单次咯血量超过100一300ml或24h超过500耐者为大咯血，但咯血量并不容易估计，因积于气道或咯出后咽下，咯血量并非出血量，且病人肺功能和全身状态不同，相同咯血量对病人危害也不同;因此，从治疗的角度有必要拓展大咯血的涵义，大咯血的“大”应包括咯血量大和对病人有大的影响，由于气道生理无效腔容积约150nil，从量上以底限判断对做好急诊处理更有力，急诊接诊时对大咯血病人可结合有无并发症、咯血量和速度及全身状况来综合判断:①因咯血导致窒息、低血压休克者;②单次咯血量超过100ml者或24h超过400ml或48h超过600ml;③老年人肺功能较差，24h咯血量超过100血者均视为大咯血。但咯血量无论大小均可引起窒息，且小量咯血后也可发生大咯血，故对大咯血的判断应有动态观点，严密观察小量咯血病人，积极处理。

2咯血的常见病因根据文献报道，引起咯血的疾病有百种以上，其中主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，约占1/3，次为支气管扩张，支气管肺癌也居前列。多种病因损害波及大血管时可形成假性动脉瘤、动静脉瘩、脉—动脉屡、支气管静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理基础。大咯血常见病因为结核、支气管扩张、癌肿、烟曲菌感染、肺脓肿、胸外伤等;由于病因密切关系到大咯血病人急救方法选择，在考虑病因如循环系统、血液系统、免疫系统疾病需全面考虑以指导急救，还应结合不同国家、地区个体化对待。咯血病因及出血部位不明者需积极检查。据RevelMP[lj的一组资料，常规胸部正侧位X片检查后，CT与支气管镜比较在出血定位无显著差异，但CT能提示更多的大咯血病因，认为对大咯血病人CT应取代支气管镜为一线检查;而Jean一BaptisteE〔，“则认为，CT与支气管镜具有互补性，病人相对稳定时优先考虑胸部CT扫描;病人窒息或循环不稳定则优先急诊内镜检查;因其在检查同时可进行止血治疗。

3基础疗法

3.，去除诱因，加强造成咯血的原发性疾病的治疗，如肺结核病人的抗疥治疗，支气管扩张和肺脓肿的抗炎治疗。

3.2痰中带血丝或血染痰的少量咯血病人应适当减少活动，中量咯血病人应卧床休息。大咯血病人应绝对卧床，取患侧卧位，不明来源咯血者，取平卧位。

3.3对病人进行思想工作，消除顾虑，积极地配合各项治疗和检查，要鼓励病人将血液咯出，不要留在呼吸道内或咽下。

3.4咯血病人需要易消化的饮食，不要进食太热的食品，并要保持大便通畅，必要时可给予少量缓泻剂。便秘时可给予灌肠，避免因用力排便而屏气动作导致咯血加重。

3.5精神紧张而不能安静的病人，可给予镇静剂，但用量不宜过大，以免抑制咳嗽和呼吸中枢。

3.6咳嗽剧烈者，可给予镇咳剂。大咯血病人，镇咳剂的剂量不要过大，一般禁用麻醉性镇咳剂，以免因咳嗽抑制，而血液不能咯出，常造成肺内播散、肺不张，甚至窒息。

4大咯血的止血治疗

4.1药物止血

4.1.1缩血管药物无禁忌症者以垂体后叶素为代表及首选，止血成功率约65%一70%。垂体后叶素是垂体后叶的水溶性成分，内含催产素及加压素，其中加压素具有强烈的缩血管作用，可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩，肺内血流量锐减，肺静脉压下降;破裂血管血流缓慢而形成血凝块止血;因半衰期短需持续滴注维持止血效果。由于垂体后叶素收缩冠状动脉、子宫及肠管平滑肌，对冠心病、心力衰竭、肺心病、高血压、肠结核及孕妇均禁用，注射过快可有恶心、面色苍白、心悸出汗、腹痛、便意等。有报道10%氛化钠静注可引起内源性垂体后叶素释放达到止血目的，对单纯支气管动脉畸形所致大咯血使用垂体后叶素无效或加重出血[3j。有报道甲氰咪肌因阻断H:受体，拮抗组织胺的血管扩张作用，而有助于血管收缩而止血，用于治疗肺结核所致的复发性咯血，效果满意。

4.1.2扩血管药物文献报道应用种类很多:如。受体阻滞剂酚妥拉明;一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油等;作用于植物神经系统药物阿托品、54一、心得安等;其他如普鲁卡因、氯丙嗓也有应用。共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少人肺血流量，同时肺小静脉扩张减轻肺痪血，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血流量，减慢破裂血管血流量而止血，对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。将硝普钠用于结核大咯血止血快、显效率高[4j。扩血管药可引起血压下降，要保证有效血容量，注意给药速度及监测血流动力学。近年来生长抑素因减少内脏血流试用于大咯血也取得一定效果，但还需进一步应用证实。

4.，.3促进凝血止血药物常用促凝剂如立止血、凝血酶、鱼精蛋白等;抗纤溶剂如6一氨基乙酸、PAMBA等;增加血管致密性药物如安络血、维生素C;其他药物如糖皮质激素、止血敏、维生素K及中药通过多种作用促进凝血止血。促凝血止血药可防止血块溶解脱落而再出血，在应用血管活性药基础上可为主要辅助用药。

4.1.4联合应用有多种联合方式如缩扩血管药物联合、几种扩血管药物联合、几种促凝血止血药合用、缩扩血管药分别与凝血药联合等。联合用药起协同作用，减小了副作用。由于药物种类多，联合应用时避免过多过滥，但要结合病因和个体选择。年轻病人因血管弹性好，对血管活性药有较好反应;而老年人因血管粥样硬化而管腔狭窄且往往有心功能减退，对缩血管药物禁忌或反应差，改用或联用扩血管药可能收到较好效果;二者加用凝血药都有辅助作用，对老年人有心脑血管疾病者慎用。

4.2内镜下止血急诊内镜曾是药物止血基础上非手术处理大咯血的最主要侵人性诊治手段，现其出血定位和止血作用已分别被CT尤其是高分辨CT和支气管动脉栓塞术取代，对出血部位明确但病因不明者可不经纤支镜检查，而直接考虑支气管动脉栓塞术或(和)外科手术[5]。目前虽为一线检查，但地位已渐下降，仅对因咯血循环不稳定而出血未定位，需紧急开放气道及吸人异物大咯血者首选。内镜下止血包括冷盐水或8%。’肾上腺素盐水灌洗、置人气囊压迫、出血灶喷洒1%。肾上腺素或麻黄素、立止血、凝血酶及镜下病灶冷冻和激光烧灼等。但内镜下止血治疗并发症不少见，且易再出血，需要熟练的技巧且需要紧急开胸手术条件时进行[6]，最好在手术室进行。通过硬质支气管镜进行检查可较好的进行吸引和维持通气，便于观察。

4.3其他止血方法萎陷疗法、人工气胸、人工气腹等因影响呼吸面积现已少用，对有胸膜粘连或肺功能不全者慎用;还有作者认为:对不能手术而其他疗法均无效的患者，行出血侧肺野姑息放疗可能促进血栓形成止血。

5咯血窒息的急救咯血窒息是咯血致死的主要原因，需严加防范，并积极准备抢救。

5.1咯血窒息的原因:①大量咯血阻塞呼吸道;②体弱，咳嗽无力或咳嗽反射功能低下，无力将血液咯出;③病人极度紧张，诱发喉头痉挛。

5.2窒息先兆①咯血突然减少或停止;②面色苍白、胸闷、烦躁或神情呆滞，喉头噜噜作响，大汗淋漓;③一侧或双侧呼吸音消失。

5.3紧急抢救措施①引流:采取头低脚高45度的俯卧位，迅速排出积血。②气管插管:将有侧孔的较粗鼻导管迅速插人气管内，边进边吸，深度要达到隆重突部位。③支气管镜插人吸引应采用硬质气管镜吸引，因纤维支气管镜内径较小，管壁较软，易被血块阻塞。④必要时输血。