10例大咯血的外科治疗体会

文章编号：1009-5519（2007）05-0710-01 中图分类号：R6 文献标识码：B

大咯血病人的危险性不在于失血量的多少，而是使气管内充满血液容易引起窒息，严重威胁病人的生命。因此，快速确定出血部位，及时控制出血，特别是外科手术治疗，是抢救病人生命最重要的问题。我科1994年3月～2005年3月，共手术治疗大咯血病人10例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组10例中男6例，女4例；年龄19～66岁，平均43岁。其中支气管扩张6例，结核性空洞2例，肺隔离症1例，肺脓肿1例。日咯血量600 ml～1 500 ml。

咯血间期经支气管镜检查6例，于手术室准备手术情况下行支气管镜检查4例，其中3例为先局麻下检查纤维支气管镜，确定出血部位后施行全麻手术，1例为直接先行气管插管后再行支气管镜检查。手术方式采取左全肺切除1例，双肺叶切除1例，肺叶切除6例，肺叶加肺段切除2例。

1.2 结果：所有病例于术后48小时后表现为咯血停止，全部治愈。有1例术后并发凝固性血胸并经2次手术治愈，1例术后并发肺内感染。

2 讨论

24小时内咯血量超过600 ml或单次咯血量超过300 ml即可诊断为大咯血[1]。病因包括肺结核、曲霉菌病、支气管扩张症、肺胀肿、肿瘤及动静脉瘘等。诊断包括病史、体征以及X线检查等。CT检查对定性及定位诊断具有重要意义。支气管镜检查对于确定出血部位至关重要，对紧急手术能够提供定位诊断，特别对于X线检查不能确定出血部位或不能满意解释出血来源，或双侧肺病变不能确定哪侧存在出血病变尤为重要[2]。大咯血期间支气管镜检查有一定危险性，应该注意行支气管镜检查时要麻醉充分，充分做好止血及窒息的抢救准备，乃至手术准备。支气管动脉造影术对大咯血既可诊断又可治疗[3]，但对于已建立侧支循环或有异常体循环供血的病例，治疗后易出现咯血复发。因而，外科手术治疗是较好的治疗方法。

外科手术治疗是控制和防止再出血的最有效的手段，因为手术可以去除出血的来源部位。手术适应证包括：出血部位明确，有不可逆性病变；有重复咯血造成窒息史或有窒息先兆者；咯血量24小时>600 ml，其它治疗无效；全身重要脏器功能能够耐受手术者。术前定位是重要的，一般病例经CT结合支气管镜检查即可明确。在咯血间期行纤维支气管镜检查表现为出血的支气管腔内有活动出血或有凝血块沉积。本组有4例病人为防止出现突发窒息而在手术室中施行纤维支气管镜检查，其中3例为先局麻下检查完毕后再行麻醉及手术，1例病情较重直接先行气管插管后再行支气管镜检查，明确出血部位后实施手术。支气管镜检查中均未发生不可处理的剧烈出血。

手术均采用双腔气管插管，意义在于可以判定出血方向，以及防止血液流入对侧支气管及肺内造成窒息。手术原则是最大限度切除病灶同时，尽可能保护肺功能正常的组织。切口选择后外侧切口，手术术式包括左全肺切除、双肺叶切除、肺叶加肺段切除以及肺叶切除。由于病变多为较重的慢性炎症改变，与胸壁多粘连较重且有血管滋生，故手术操作过程中失血多，常需输血，关胸前一定要确切止血，防止术后发生胸腔内进行性出血或凝固性血胸。多数病人术前一般状态较差，常伴有贫血、酸碱失衡、电解质紊乱，加之有心肺的原发病变，需在手术前最大限度的调整基础状态，以防止术后出现并发症。

收稿日期：2006-11-21

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