北京“医药分家”第一刀

一个不眠之夜。“七一”零时，北京市友谊医院灯火通明；所有的行政、医务人员都在岗坚守，等候着一场变革的来临。

随着“系统开始切换”的指令下达，友谊医院的各处导医显示屏开始不停闪烁、刷屏；药房、收费处、各业务科室的电脑开始重启。

伴着各系统切换完成、调试正常的报告声，北京乃至中国首家三甲医院“取消药品加成”的改革，宣告起航。

改革后，友谊医院所开的1500余种药品实现零差价销售；取消了9%?15%的药品加成（中药饮片25%）。5?14元/人次的挂号费、诊疗费，一律并入新设的“医事服务费”。

按医师职级收费的“医事服务费”分为“普通门诊42元，副主任医师60元，主任医师80元，知名专家门诊100元”数档；其中，医保（含新农合）患者的医保定额支付每人次40元；急诊号“医事服务费”62元，医保定额支付60元；住院日床位费升至80元，按比例报销。

北京友谊医院一行政人员算了这样一笔账：一位普通感冒门诊患者，若药品费用为100元（含15%药品加成），以前看普通门诊号，若累计年费用达到医保起付额，总费用是33元（药费报销70%，挂号费报销2元），专家门诊的总费用是42元。

改革后，药品加成被取消，“85元药费+42元医事服务费”的普通门诊总费用是127元，刨去40元的医师费医保支付（不计入医保起付额累计），再刨去70%的医保报销，患者实际个人支付27.5元（85元×30%+2元）元，费用降低了16.7%；

但若看知名专家门诊，总费用为185元（85元×30%+60元），患者个人实际支付85.5元，费用却增加了103.57%；但若取消加成后药费数额超过1067元，看知名专家门诊的费用将低于改革前。

若药费额数较大，被取消的药品加成则十分可观。根据北京市市属公立医院2011年次均门诊药费近400元的数据测算，取消药品加成（按15%计算）后，门诊次均药费将降到约340元，再扣减医保报销金额(报销比例按70%计算)后，医保患者次均个人支付金额将减少约18元。

探访“第一天”

7月1日上午7时30分，北京友谊医院迎来了改革后的第一批患者。

北京友谊医院院长刘建告诉《财经国家周刊》记者，此次改革，表面上看新增设了42?100元不等的“医事服务费”，但超过80%的患者集中在普通门诊就医，再加之药费降低，改革后将确保在总体上患者得到实惠。

这个说法，得到了一些患者的认同。来自北京大兴区的赵女士告诉《财经国家周刊》记者，64岁的她患有高血压、心脏病，她平时吃的药社区医院没有，只能到就近的大医院开，“一周除医保报销外，个人支付药费要300多元”，“友谊医院降低了大约12%的药价，减去坐地铁多花的4元，以后每个月能省160元”。

友谊医院副院长张建介绍称，截至7月1日下午16时，该院普通号门诊量比上一个周末增加了近一倍，但专家号却出现了“罕见”的剩余。

在经济杠杆引导下，原来“无论大小病、都挂专家号”的情况，立即得到缓解，“分层有序就医”的设想初见端倪。

“贵，但物有所值了”。一位刚刚看完专家号的患者称，专家的服务明显比以前耐心，问诊时间也大大延长，“以前经常三言两语就被打发了”。

改革首日，尽管是周末，但据北京市医管局统计数据显示，就医人数达到1927人次，比改革前平均接待人数增长9.6%，其中医保患者1583人次，占比82.1%，比改革前平均接待人数增长15.3%，现场秩序良好；门诊患者次均费用下降59.9元，降幅达10%。

东墙与西墙

管理体制、运行机制和补偿机制的改革，是全球公立医院改革的“三大框架”；在中国，补偿机制中的取消“医药加成”改革，一直万众瞩目。

破旧容易立新难。在失去了药品加成收入后，新的补偿机制能否确保公立医院长期有效运转？

刘建介绍称，友谊医院2011年药品销售收入达13亿元，占全院收入的51%以上，其中药品加成收益约1.12亿元。如果单纯取消药品加成，由政府或医保补偿，不但政府、医保难以负担，医院也难实现在运营机制上的彻底转变——增设“医事服务费”动机正在于此。

取消药品加成、实施“医药分开”的改革，原则上实施“平移分开”，即把取消药品加成、诊疗费用、挂号费的金额，总量平移转到“医事服务费”中。

但是，“患者就医负担不增加、医院运行得到保证、医保和地方财政能够承受”，亦是改革的底线。

根据北京市属公立医院2011年次均门诊药费近400元的数据测算，取消药品加成后，医保次均门诊将减少支出约40元；于是，此次改革对于医事费的医保定额支付，也定在每人次40元。

北京市医管局相关负责人表示，鉴于“医事服务费”全部纳入了医保报销体系中，医保总支出“可能会有一定的增加，但总体费用依然在可接受范围内”，“改革后，医保总额预付可能出现的不足部分由政府财政补偿”。

北京市社保部门向《财经国家周刊》记者透露，按2011年情况静态推算，北京市属22家公立医院若全部实施“取消药品加成，增设医事费”改革，“医保每年需要多支出近13亿元”。

刘建介绍，“医事服务费”是指医师这个团队为患者提供医疗活动的费用，大致包括医师医疗服务费、门诊费用、配套团队服务费等几个部分，“医事服务费的60%将直接进入医务人员收入，其余作为全院统筹绩效”。

北京市医改办主任韩晓芳表示，取消医药加成、增设医事服务费，将激励医院依托医疗服务水平、运行效率和供给能力的不断提高来获得收益。

“但42?100元的医事费，和医务劳动的真实价值还有很大差距”，“如目前医院的每人次平均护理费用已达100元以上，而目前收费却只能是9元”。

中国人民大学原医药物流研究中心副主任李宪法亦认为，“过高的药品价格和较低的医疗机构服务效率，阻碍了医务服务价格的调整”。

北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文对《财经国家周刊》记者表示，“我们的医务服务价格还是上世纪80年代制定的价格标准”，“这个标准未能进行修改前，增设医事服务费，将成为有益的调整手段和改革突破”。

“吃螃蟹”的担心

按照《北京市公立医院改革试点方案》要求，医药分开包括“增加财政投入、提高基本医保水平、设立医事服务费、实行药品耗材统一采购”四项举措。

前三项可以局部试点；但第四项“实行药品耗材统一采购”，全市市属医院必须统一协调行动才行，“目前实施条件尚不成熟”。

北京五家改革试点医院的一位负责人分析认为，目前实行药品耗材统一采购的阻力主要来自两个方面：一是各大公立医院的药品、器械需求十分复杂，需求各异；二是“药品企业和经营商的谈判、公关能力非常强大”。

经熟人介绍，一位叫马强的医药代表向《财经国家周刊》记者透露，目前药品流通环节层层扒皮，二次议价回扣公关等行业积弊，导致药品、耗材、设备价格虚高。

“10%都占不到的基层医疗基药统一招采改革，还闹得沸沸扬扬，更何况占市场80%以上的公立医院全面采购改革？北京作为全国医药产业的战略核心城市，任何旨在削减药品利润、意图改变市场供需结构的改革，绝对阻力重重”，该负责人分析称。

据内部人士透露，各级医药经销商和厂家应对药品招标的手段花样繁多。医药经销商和厂家可以选择拒绝参与招标，或者通过围标、串通的方式有意抬高价格，形成医院无药可供，甚至价格越招越高的局面，逼迫改革就范。

北京市市属公立医院只有22家，占不到北京区域内三甲医院比例的1/3。单凭北京市市属公立医院，难以形成对北京市药品需求市场的全面控制。医药经销商和厂家完全可以依托另外2/3的公立医院销售，对抗药品统一采购、量价挂钩的改革。

国务院医改办相关负责人介绍，在安徽省基本药物实施统一采购、量价挂钩改革的初期，就曾经出现过药厂暗中联合拒绝参标的情况，导致基药招标“险些无药可招，胎死腹中”。

“幸亏基药生产要求技术含量不高，又多以普药为主，供应渠道多，才得以打破危机；但大型公立医院药品需求档次高、技术含量高、品种更加复杂，如果遭到联合抵制，那么药品供应风险将难以预料”。

另外，医院统一采购、量价挂钩招标，难以实现大型公立医院近30%的新、特、高端药品和器材的降价，尤其是独家或进口的药品和器材。

一位北京东城的医疗器材商向《财经国家周刊》记者介绍，以心脏动脉支架为例，国产的1万元保2年；美国进口的7万元保6年，但同款进口支架在美国的售价仅1000多美元。之所以在国内市场如此昂贵，是因为“人家是独家，国产货技不如人”。

目前，北京市属22家三甲公立医院中，除了友谊外，均未取消“药品加成”。

“各大医院各打各的算盘，一时难以形成合力；需求市场难以团结，供应商又早已形成联合，采购品种又过于庞杂，品质要求又要满足高端需求”，李宪法表示，这致使北京市公立医院变革药品市场机制的改革难上加难。

实施“医药分开”，如果仅局限于取消医院的药品加成，而药品市场供应机制的改革不跟上，等于“在用医保的费用，为高药价买单”，“随着药品价格的上涨，药品经销商将很快吞掉目前改革让出来的利益”。

而对于吃螃蟹的北京友谊医院，则是另一种压力。“如临大敌、如履薄冰”，刘建告诉《财经国家周刊》记者，友谊医院的改革，将在北京乃至周边省市形成“药品价格洼地”，以开药为目的的患者会大量增加；但因增设“医事服务费”，导致专家门诊价格抬高，部分就诊患者也会被分流。

“一增一减间，友谊医院的患者结构是否将发生巨大变化？我心里没底”，刘建称，“根据以往患者结构设计的补偿平移模型，如果出现严重失真，医院的药品供应、医保的承受能力都将受到严峻考验”。

“全员取消休假、外出，进行政策、应急处置培训和宣传动员工作；成立医院采购中心，对药价、库存实施全程监控，最大程度保障药品供应”，从5月18日改革方案公布伊始，北京友谊医院全员职工就进入了“临战”状态。

据了解，北京市医管局和医保中心已在友谊医院设置了29项实时数据监控，对次均门诊费用、自费比率、药占比等数据严密监控，以图及时发现患者结构的变化。

北京市财政部门也向北京市相关领导做出了保证，一旦补偿模型发生巨大变化、导致亏空，“财政将负责兜底，保证改革持续进行”。

北京市医管局局长方来英告诉《财经国家周刊》记者，“吃螃蟹”虽然承担着巨大风险，但也必定最先品尝到其中的“美味”。

资料：

北京市医改路线图

2011年7月，北京市成立了国内第一个列入行政序列的“医院管理局”；

2012年3月，北京市医管局开始打破旧有人事任命模式，实施医院院长公开选拔；

2012年5月10日，以公益性为主导的《北京市医管局市属医院年度绩效考核办法(试行)》出台；

2012年5月18日，《北京市公立医院改革试点方案》公布；

2012年7月1日，《北京市公立医院改革试点方案》正式实施，北京友谊医院、朝阳医院、儿童医院、积水潭医院、同仁医院等5家全国知名大型三甲医院开始进行“管办分开、医药分开、法人治理运行机制、财政价格补偿调控机制、医保付费机制”等改革。