妇科手术并发症及其处理的问题

手术是妇科疾病众多的治疗方法之一，很多妇科疾病通过手术可以达到完全缓解甚至治愈。但是手术在治疗疾病的同时,也不可避免的会带来一些并发症，不仅影响治疗效果，而且可能导致后遗症，甚至危及生命。本文就妇科手术的感染因素、妇科手术中及术后出血的防治、妇科手术后泌尿系并发症、妇科手术同时切除阑尾等问题进行了探讨。

1 妇科手术的感染因素及处理

1．1 感染因素 ①有感染者多为术前贫血未纠正，感染未控制而需要手术；术时应严格遵守无菌操作；②手术结束前对原有有腹腔内出血(异位妊娠)或脓液(输卵管脓肿破裂)未吸尽，且未放置引流管；③术中止血不彻底，在盆腔内有渗血或血肿或残留异物；④患者体质较差等。一般来说，良性病变手术者较恶性肿瘤手术者切口感染少，腹壁切口感染率为阴道残留感染的4倍。说明腹壁脂肪层与感染有关。

1．2 处理 ①严格掌握手术指征：除局部适应证外，对患者的体质条件如年龄、肥胖、合并症等不应忽视。②严格掌握手术时机：除急症外，应选择最有利的手术时间，如避开月经期、妊娠期或合并症的活动期等。③手术前必须有充分的准备：除以拟行的手术作常规术前准备外，还应包括对病情的充分估计与相关准备；合并症的纠正；局部或全身有针对性的预防感染措施等。④手术室环境与手术人员及所有器械、敷料的严格消毒与无菌操作。⑤手术前腹部及外阴与阴道的严格消毒。⑥手术中操作细致、谨慎、敏捷、勿拖延时间、避免损伤、止血要彻底。⑦关腹前应重复检查有无意外损伤、出血，如有应立即处理；对有渗血或感染者应放置引流管；清点敷料、器械，以免遗留。⑧认真写好手术记录，术后严密观察。并采取措施，包括抗感染及相应的支持疗法，避免肠胀气及保持引流管通畅等。⑨妇科手术后患者须适宜：有感染可能者经腹腔手术后争取斜卧位(床头抬高45~50 cm)，以利引流，一般约3～5 d，并嘱患者活动下肢，以防静脉回流受阻，形成血栓性静脉炎。经阴道手术则取平卧位。

2 妇科手术中及术后出血的处理

妇科手术中及术后出血，有的由于病灶情况复杂难免发生，但关键在于止血要彻底。首先应以简单的擦拭法，辨明出血点，予以缝扎。对多处汹涌的出血，则先用盐水垫压紧，然后立即采用血管阻断止血法，可按不同要求选用髂内动脉或腹主动脉阻断。血管阻断法并不甚复杂，可立见效果，对于范围广泛的病灶，如盆腔恶性滋养细胞转移瘤大出血，用纱布条填压并加止血剂，除非自发大出血，仍以先采用化疗为妥。妇科手术后阴道残端出血，在术后立即发生者，与术中止血疏漏有关，如能暴露出血点，立即缝扎止血。术后1周左右发生者，系继发感染所致，此时局部组织溃烂，钳夹、缝扎只能加剧出血，并使感染扩散，唯有在应用大剂量广谱抗生素的同时，局部应用蘸有抗生素、止血剂的纱布轻轻填压，逐日更换。对于非阴道残端本身的盆腔腹膜后出血，应及时开腹，根据情况选用止血方法。

3 妇科手术后泌尿系并发症问题及处理

3．1 损伤问题 妇科手术所致泌尿系损伤包括膀胱、输尿管及尿道。其中膀胱的损伤率虽较低，但几乎所有手术，甚至腹式输卵管结扎术亦有发生。而输尿管损伤则因腹式子宫全切除术为多，尿道的损失均因经阴道成形术或阴道修补术。损伤的原因随手术的种类而异，简单手术多由于术中对膀胱未加辨明，疏忽所致。复杂手术则多因分离粘连损伤，或对不全损伤未作适当处理而致术后膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘。为避免损伤建议坚持术前讨论制度，把握易造成损伤的因素，善于总结经验教训。防止不应发生或可以避免发生的损伤。不应发生的损伤是指病变并不复杂，手术亦较为简单者。因此，术前注意排空膀胱(保留导尿管者，应注意是通畅)，手术操作按正规解剖学进行，如遇意外，宁可扩大手术野，暴露清晰，再行操作。如腹式输卵管结扎术，因单纯追求小切口，如有困难亦不扩大切口探查。舍本逐末而造成膀胱损伤，此为不应发生者。所谓可以避免发生的损伤，则为病情较复杂，拟切除的病灶周围有粘连，术时需要仔细分离者。但术后必须检查有无不全损伤，包括器官组织的变薄，血运的受损，如膀胱浆肌层或输尿管鞘膜的损伤等。除用细线缝合损伤处外，应利用临近组织缝合敷盖，可以避免术后继发尿瘘。

3．2 注意在子宫全切除术中谨慎推移膀胱 在钳夹、切断、缝扎骨盆漏斗韧带。子宫血管及宫颈旁组织时避免损伤输尿管等。对于不可避免的损伤(病灶粘连严重必须彻底切除而损伤者)，可以立即修补缝合膀胱；输尿管可以根据切断部位采取端端吻台或膀胱内移植术。凡膀胱、输尿管有损伤均应留置导尿管，术后保留7~14 d，并给大量液体及广谱抗生素。

3．3 感染问题 据报道妇科手术后泌尿系感染率，附件切除术为35％。腹式宫切除术为45％，阴道手术达85％[1]。患者泌尿生殖系细菌的存在，是诱发术后泌尿系感染的重要因素。常见的细菌以革兰阴性为主，大肠杆菌占第一位，其次为绿脓杆菌。近年研究证明，尿路感染可通过留置导尿管患者之间交叉感染，而绿脓杆菌为腐生菌，在水、土、空气和正常人的皮肤、肠道、呼吸道均有存在。医院内环境与用具，亦可有绿脓杆菌污染，导尿管暴露在空气中，极易为该菌污染。建议对术后必须留置较长时间导尿管的患者，要注意在放置导尿管时严格无菌操作。

4 妇科手术同时切除阑尾的问题

关于腹部或盆腔手术是否同时切除阑尾，迄今仍有争论。有人认为，阑尾炎的发病率较高，占外科手术的15％，切除阑尾不仅可减少阑尾炎的发病率和死亡率，亦可减少术后下腹痛时鉴别诊断的困难。有人则认为，一并切除阑尾，不仅延长手术时间，亦增加失血、感染、术后粘连和术后病率。更有人提出，阑尾为免疫器官之一，现代研究证实阑尾在儿童及青年时期有免疫功能，但成年后此免疫功能已为全身淋巴结及脾脏所取代，故切除成人阑尾对人体无影响。当然，在一种主要手术的同时，附加另一手术，会给患者增加负担。因此，妇科手术同时切除阑尾，亦应有选择地进行：①阑尾有明显病变者(有或无病史)；②阑尾位于盆腔者，避免阑尾炎影响；③卵巢黏液性囊腺瘤或癌，易并发阑尾黏液囊肿。但切除阑尾前必须与家属讲明，签字同意后方可实施。技术操作尤应谨慎，对阑尾动脉要结扎牢固，阑尾残端须妥善处理。

总之，手术应按病情需要选择，另外还需要努力提高医务人员技术队伍素质，包括医德教育、有关业务培训等，积极预防妇科手术并发症的发生。

参考文献

［1］ 陈颖微，宫玉民.146例老年妇女妇科手术并发症分析.中国煤炭工业医学杂志,2005，8(6):629-630.