外资能扭转健康险亏损棋局吗

在中国相关配套制度不完善的情况下，外资保险机构或者台港澳保险机构会如何来规避风险，成为目前关注的焦点。

依照“入世”承诺和2002年2月1日实施的《外资保险公司管理条例》，中国将在2004年底全面开放团体险市场。但最近业界却盛传团体健康险要在今年上半年提前开放。

虽然保监会对此守口如瓶。但有权威人士对记者称，国家有关部门已原则同意提前对外资保险开放团体险领域中的团体健康险，并将选定数家外资保险公司作为试点。有关部门希望在医疗体制改革的转型期，外资保险公司能凭借其在海外积累的经验和风险管控技术为目前被称为“烫手山芋”的团体健康险打开僵局。

内地团体健康险为什么会亏损？

北京工商大学保险学系主任王绪瑾教授告诉《中国经济周刊》，健康险有两个部分组成，一是被纳入社会保险体系人群中所必须要买的，这部分资金来自于社会保险税；另一部分是商业健康险，保险公司所经营的主要是商业健康险。将来外资能够进入的也只有这部分商业险。在国际上来讲，社会保险与商业保险之间是互补的关系，而中国现在却是相互替代的关系。

王绪瑾教授认为，作为保险开放的最后一个堡垒，团体险也基本到了应该开放的时候了。而且国外先进管理经验和理念的进入，对中国保险业来说都是一件好事。因为目前中国无论在团体健康险还是个人健康险的潜力均较大，而国内保险公司在该险种经营情况尚待进一步完善，其中的重要原因投保率较低和经营风险较大。

新华人寿的有关人员对记者表示，新华系统目前正在天津试点与当地社保部门合作开展补充医疗险，但亏损较大。中保人寿也表示，团体健康险很难做，赔付率高达80%，处于亏损状况。广州某保险公司的王处长对此也感慨良多，他告诉记者，健康保险经营风险大，疾病的发生往往很突然，导致赔付率一直居高不下，从前些年的30%~50%，上升到近些年的60%~90%，远远超过70%的临界点，使保险公司利润微乎其微。

那么，在中国社保机制完善的过程中，团体健康险应该有着很大的经营空间才是，为什么会亏损呢？

王绪瑾教授分析说，健康险业务开展困难的原因主要有三点：一是理赔比较麻烦。目前，医疗环境不够规范。在现有管理体制下，中国的医疗服务体系内部缺乏有效的市场竞争，医疗机构在医疗费用上主观性太强，造成医疗费用的人为虚涨。同时，不能有效监控医疗行为的必要性和合理性，从而使保险公司难以控制医疗风险。再加上有些恶意骗赔的现象，最终导致了保险理赔的超额支出。二是健康险受公费医疗的影响比较大，对公费医疗有过多的依赖，而且险种的选择余地比较小。三是健康险受保险投资渠道和投资环境限制，也导致健康险的赢利空间有限。当然，这个问题不仅限于健康险，在整个中国保险业中都存在，不过在健康险中表现也比较突出罢了。

呼吁更多的政策支持

而在2003年末的“健康管理与健康保险高层论坛”上，中国保监会副主席吴小平更是明确指出了困绕健康保险的体制问题。

吴小平表示，一是经营主体不明确，市场秩序亟待规范。目前，国家政策对商业健康保险和社会医疗保险的界限划分不清，经营主体不明确。在保障责任范围上，对于封顶线上业务究竟由商业保险还是由社会医疗保险经营，一直没有明确。在经营主体上，一些机关团体存在越权办保险现象，造成健康保险市场混乱。

二是相关政策支持不够，经营发展存在困难。根据国际经验，国家政策支持对健康保险的发展至关重要。目前，国家在税收方面已经对商业健康保险给予了一些优惠政策，如保险公司经报批就可免缴营业税，但不论是团体还是个人，购买商业医疗保险的保险费都是在税后支付，既不利于鼓励团体为员工购买健康保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。

王绪瑾教授总结说，中国团体健康险要想扭转目前的被动局面，仅靠单方面的力量是不够的，它的改变需要一系列相关制度的完善。如医疗体制改革，社会保障体系的健全等。“中国的健康保险应该是最终形成社会保险和商业保险的互补局面。”王教授肯定地说。

外资保险机构能破局吗?

如果提前开放团体健康险市场，那么外资机构将作何举动？外资的进入能不能改变目前健康险市场的问题？

广州信诚保险公司品牌管理部的陆女士相对来讲比较爽快，她说，“公司不可能放弃团体健康险这样的市场，目前已经在研究健康险的条款和细则。”

台湾国泰人寿北京办事处的首席代表王健源先生则认为，由于台湾的社会保障机制比较完善，属于全民健康险，所以健康险的商业保险部分比较小，市场空间不大。据权威机构预测，未来5年内中国健康保险市场规模有望达到1500亿元~3000亿元。中国一旦放开团体健康险市场，对他们来说，必然是一个巨大的商机，积极拓展团体健康险市场是题中应有之义。

“但是，健康险又是一个风险很大的市场。正所谓市场大，风险也大。”王健源先生又提到了问题的另一面。在中国相关配套制度不完善的情况下，外资保险机构或者台港澳保险机构会如何来规避风险？王健源认为，可以采用“曲线救国”的方式。譬如，保险公司投资、参股医院，或与医院建立合同、契约关系等，建立与医院有效合作的战略联盟，形成利益共同体，减少医疗机构的道德风险。

王健源先生向记者介绍道，在台湾，保险公司会与医院签约，如果某医院有违反规定，虚开处方等现象，保险公司可以将它剔除出去，不再作为签约机构之一。而且，保险公司还会提醒客户，这家医院有违轨现象。在这样的社会信用体系下，大大减少了健康险的道德风险。另外，保险公司还可以加强内部风险控制等手段来减少损失。“正是因为这些先进经验，保监会才会积极的引进外资。听说，现在保监会要给国内专业健康险公司做技术指导。”

而王绪瑾教授认为外资的进入也不一定能改变这种现状，因为制度的完善是一个长期的过程。但是，王教授同时认为，外资进入健康险肯定会促进保险市场的发展，因为经营主体的增加，在一定程度上促进了竞争，最终会促进中国保险市场的发展。