脊柱结核手术并发症的预防与处理

【摘要】 目的 研究脊柱结核手术并发症的预防与处理。方法 寻找脊柱结核手术并发症的产生因素。结果 脊柱结核手术遵循相应的手术原则,可减少并发症的发生。结论 脊柱结核手术并发症的预防是关键,出现并发症应及时正确处理。

【关键词】脊柱结核;并发症;预防与处理

我院近20年手术治疗脊柱结核万余例,仅就术中出现各种并发症的120例进行分析讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组120例中,男58例,女62例,≤15岁2例,16~59岁114例,≥60岁4例,颈椎2例,胸椎66例,腰椎52例,食道损伤1例,声音嘶哑1例,上肢烧灼感与手内收肌不全瘫1例,气胸59例,截瘫9例,大血管损伤48例,肾上腺皮质功能危象1例。

1.2 治疗方法 本组均行病灶清除术

1.3 结果 脊柱结核手术遵循相应的手术原则,可减少并发症的发生。预防是关键,出现并发症应及时正确处理。本组并发症经积极正确处理,均治愈。

2 讨论

2.1 食道损伤 颈椎结核前入病灶清除术时可能误伤食道,手术时要轻柔将食道拉开,必须间断牵拉,不能长时间持续牵拉,防止组织的缺血坏死。切开颈前肌时,要让患者做吞咽动作,观察食道是否被拉开,可避免损伤食道。损伤食道后,禁食水可治愈。

2.2 声音嘶哑 在C6~7水平的手术后,容易发生术后患者声音嘶哑,一侧声带麻痹,其原因大多为拉钩牵拉所致,挫伤喉返神经。外暴露要逐层钝性分开,牵拉时必须间断牵拉,正中轴线上操作,骨膜下推剥,一般在3周~5周内可以恢复,严重者可能要达6个月后才能恢复。

2.3 上肢烧灼感与手内在肌不全瘫 胸椎第一或第二肋间神经可参与臂丛。颈胸段及胸椎1、2结核,伤及第一或第二肋间神经可致上肢烧灼感与手内在肌不全瘫,手术时应避免伤及第一、第二肋间神经。

2.4 气胸 这在做肋横突切除及前外侧减压等胸膜外暴露的手术时容易发生。胸椎结核切除肋骨,拔除肋小头损伤胸膜,腰椎1~3结核手术中损伤膈肌脚可出现气胸,切肋要遵循骨膜下操作原则,肋骨上缘要沿肋骨走行推剥,肋骨下缘要逆肋骨走行推剥;腰椎1~3结核手术,剪开腰方肌筋膜时,

在腰椎3处自上而下重直剪切至横突尖顶部,再沿其尖顶部平行剪至腰椎2及腰椎1的横突尖顶部,可防止出现气胸。出现气胸后,可立即缝合胸膜裂口,但由于胸膜薄,又因随呼吸不断的活动,缝合时裂口反而越撕越大,这时就应用附近的肌肉填塞。防止浓液流入胸腔是主要的。还可以将导尿管由切口放入胸腔缝合后抽气拔出,术毕胸穿抽气。

2.5 截瘫9例 术中直接损伤脊髓6例,余3例属间接损伤。

大部分的脊髓损伤与手术操作失误有关。如果患者椎体附件已破坏,尤其是椎弓根的腐蚀和破坏,当用骨膜剥离器推剥、顶撬肋骨小头时,极易失手陷入椎管内。如若术前X线片未能察觉出隐匿性附件结核则误伤的机会更大。切剥椎体后部骨块一次切取骨质过多,叩击力过重;切取后骨刀旋转的方向不正确,使骨块旋入椎管;硬膜剥离器放置不适当,推剥方向不正确;刮勺搔爬对着脊髓;病椎后部游离死骨,坏死间盘与硬膜粘连;骨块较大,潜入椎管,骨洞口又小时强行取拿,动作粗暴。小儿椎体软骨成分多,椎体小,弹性大,不适当的凿切等都将造成脊髓损伤。

准确掌握脊髓与椎管的解剖关系,注意解剖变异[2,3]。胸6以下椎体结核的手术入路在两侧条件相同的情况下,应首选右侧入路为宜,以免损伤最大根动脉,造成脊髓血液供应不足。病程较长、破坏重、畸形大的患者应注意解剖变异。病灶有自然破坏骨洞存在时,需事先探查清楚后方可清除病灶。凿切椎体后部时切不可盲目深切,尤其要注意隐匿性骨洞的存在。对侧方完整的椎体后方骨洞的凿切,应首先凿开外壳,探查洞内的脊髓前界,明确其解剖关系后,方可清除病灶。

可能与脊髓微循环障碍,损伤最大根动脉,脊髓代偿功能衰竭等综合因素有关。胸椎结核手术时凿切椎体应在肋小头凹前中1/3交界处前凿切,腰椎应在其横突前一横指处下凿,骨凿的旋转方向应以骨凿的前缘为定点。术中应监视脊髓功能,硬膜外麻醉,患者意识清,能与术者合作,术中随时做“双足运动试验”,监护脊髓功能,利于防止直接损伤脊髓。

2.6 大血管损伤 腰椎结核手术损伤大血管机会较其他段为多,

在L4~5椎体前方,腹主动脉分叉处,下腔静脉即在其旁,在暴露该处病灶时,必然会遇到这些大血管。尤其在有炎性粘连时,暴露与剥离甚感困难。此时必须特别小心,以免造成严重的后果。一般动脉壁较厚,又有明显的搏动,容易辩认;而静脉壁薄,粗又无搏动,损伤的机会增多,手术时可沿脓肿进入较为安全,因大血管均在脓肿壁的外方。L4~5椎体结核病灶清除最好以左侧入路,L5~S1椎体结核最好以右侧入路,骨病灶临近动脉,动脉搏动明显,以引起术者注意,避免损伤大血管。L5~S1椎体结核手术时易损伤髂总动静脉、髂内动静脉。多因粘连、术中失误所致。术中操作轻柔,助手充分保护大血管,于骶前凹处点点穿刺连线,可避免损伤大血管。一旦损伤大血管,用手指压迫损伤处立即用连续纱布分层叠压,待稳定后缝合腹腔,可使损伤处止血。2~3周后,腹腔内纱布周围有脓性分泌物形成后,血管损伤已愈合,可取出纱布。

2.7 肾上腺皮质功能危象 入院前曾服用大量激素类药物的患者,导致肾上腺皮质功能减退。术前不补充激素易出现肾上腺皮质功能危象,术前必须详细追问病史,用过激素者,术前及术中给予补用激素类药物,可避免出现肾上腺皮质功能危象,术中、术后注意观察,如出现难治性低血压,应考虑到发生肾上腺皮质功能危象。应及时补充地塞米松等激素,并给予升压药等积极治疗。

参 考 文 献

[1] 李鸿儒,等.手术失误及处理(骨科).云南科技出版社,209-211.

[2] 天津医院骨科.临床骨科学(2)结核.人民出版社,1974:249.

[3] 吴启秋.骨关节结核病诊疗的进展.中华骨科杂志,1986,6:317.