患者靶控输注瑞芬太尼气管插管的可行性

面对估计有气管插管困难的全麻患者，表面麻醉下清醒气管插管是预防呕吐和误吸的一种有效方法，但气管插管过程中剧烈的呛咳反应对患者的循环功能影响较大，临床上常复合芬太尼来减轻这类气管插管反应。瑞芬太尼是新一代阿片类麻醉性镇痛药，具有起效快、作用时间短、可控性强的优点，合适靶控输注（TCI），但TCI瑞芬太尼气管插管的可能性尚需进一步探讨。本研究拟观察患者TCI瑞芬太尼清醒气管插管的可行性。

1 资料与方法

1．1 病例选择 拟在全身麻醉下择期手术患者50例，男32例，女28例。年龄21~48岁，体质量48~70 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ级，无内分泌疾病及长期服用阿片或安定类药物史。

1．2 麻醉方法 患者入室后，连接HXD-1型电脑多功能监测仪（黑龙江华翔公司生产），开放前臂静脉，分两次静脉注射氟哌利多5 mg（间隔5 min）。采用TCI-I型TCI泵（北京思路高高科技发展有限公司，内设Minto药代动力学参数）以血浆靶浓度1．6 ng/ml开始TCI瑞芬太尼（批号：040501，湖北宜昌人富药业有限公司）兴麻醉诱导。 1%丁卡因获2%利多卡因与舌根、硬腭、口咽出行表面麻醉，每隔2~3次，以喉镜暴露会厌，并与会厌背面及腹面各表面麻醉2~3次。行环甲膜穿刺，注入1%丁卡因2 ml；表面麻醉完成后，经口气管插管，如患者有呛咳、体动则暂停气管插管，瑞芬太尼血浆靶浓度0．2 g/ml递增直至达到气管插管评分1分，瑞芬太尼下次血浆靶浓度在上次血浆靶浓度与效应室浓度平衡3 min后递增。

1．3 监测指标 记录麻醉诱导前（基础值）、麻醉诱导过程中、气管插管时、气管插管后1、2 min是脑电双频指数（BIS）、心率变异性（HRV）、收缩压（SP）、舒张压（DP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及气管插管时瑞芬太尼血浆靶浓度和不良反应；气管插管开始支气管插管后2 min内SP的升高值大于基础值的20%或HR>100次/min为气管插管反应；气管插管评分；1分为气管插管顺利；2分为气管插管成功，但患者有呛咳等；3分为气管插管较困难，患者体动明显。意识状态采用警觉/镇静评分（OAA/S评分），5分：对正常声音呼名反应迅速，完全清醒；4分：对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；3分：仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，表情呆滞；2分：谨对清退或轻拍有反应，不能变其言语；1分，对轻推或轻拍无反应，昏睡。

1．4 统计学方法 采用SPSS 10．0 统计软件进行统计分析，计量资料以均数标准差（x±s）表示，比较采用配对t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者经充分表面麻醉和TCL瑞太尼均达到气管插管评分1分，OAA/S评分达3分以上。麻醉诱导过程约20 min左右，气管插管时瑞太尼血浆靶浓度为（2．10±0．08）ng/ml。

与基础值比较，SP、DP、HR的麻醉诱导最低值在气管插管后均降低（P＜0．05）,BIS及SpO2差异无统计学意义，（P＞0．05），见表1。

3 讨论

气管插管反应有反射感肾上腺系统兴奋所致，喉镜使用30~40 s时最为剧烈，持续3~5 min。TCL是静脉给药方法的重要改进，他以药代动力学和药效动力学为基础，通过调节血浆靶或效应室浓度来控制麻醉深度，使静脉麻醉的调节更为精确。以血浆靶浓度行TCL在诱导过程中能够保持相对稳定的血浆药物浓度，能维持适宜的麻醉深度，从而有效抑制清醒气管插管引起的应急反应。

本研究结果显示达到适宜清醒气管插管条件是瑞芬太尼的血浆靶浓度为（2．10±0．08）ng/ml,Davis等的研究结果与本研究结果相一致。在此血浆靶浓度下，患者意识清醒，且能张口配合气管插管，SpO2无变化。麻醉诱导时血压及HR波动较大，但气管插管后恢复至基础值水平，且患者无呛咳、体动等。

BIS反映大脑皮层的功能状态，使评估意识状态、震惊成度较为敏感的客观指标。本研究中麻醉诱导前后BIS无改变，表明瑞芬太尼血浆靶浓度（2．10±0．08）ng/ml麻醉诱导使患者保持意识清醒，可有效减少麻醉诱导起的返流、误吸。

HRV使指逐次心搏周期之间的微小波动，可反应自主神经系统及其对心血管期间的调节作用。本研究结果是麻醉诱导与气管插管期间，HRj减慢，HRV降低，可能是瑞芬太尼抑制了神经内分泌系统的应激反应，使儿茶酚胺的分泌减少。

单次给予瑞芬太尼大剂量镇痛时，可引起肌僵，短暂的呼吸暂停。本研究采用序贯法逐渐递增瑞芬太尼的血浆靶浓度，达到气管插管所需的合适效应，未观察到肌僵、呼吸暂停等表现。Egan等报道应用瑞芬太尼后恶心呕吐发生率（8%）高于芬太尼。氟哌利多有较强的镇痛和安定作用，复合使用氟哌利多，可减少瑞芬太尼不良反应的发生率。

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