内科学是专科学基础研究

本人从医40余年，前一半时间做的是大内科的医疗工作，后一半时间方真正进人风湿免疫专业的教学和研究工作。在进人专科的岁月里我更认识到大内科训练的重要性。各专科的成立和发挥功能是医学迅速发展的需要，要求一位医生以有限的空间、时间、精力来掌握无边的医学知识是难以实现的，因此说，专科的出现和风行是时代的需要，它有利于提高人们的健康水平和生活质量。

怎样才是一位合格的专科医生呢?我认为除了高尚的职业道德和为人民服务的思想外，必须要有扎实的大内科基础，有大内科基础的专科医生才能成为一位有成就的专科医生。人是由多个系统和多个器官组成的整体，病人不可能只有某一系统症状，而往往向医生反映其他系统的、模糊的症状，医生要有抓住关键问题的敏感性。例如，1例50岁的男性病人因手指关节痛而就诊于风湿专科门诊，年轻的医生按照专科思路作了一套与关节病相关的检查，还包括了骸骼关节的CT，只是未考虑血常规的检查，结果病人是急性白血病而引起的关节痛。我想这位专科医生缺乏的是任何系统疾病都可以引起关节肿痛的内科基本概念，更缺少对病人临床表现的全面了解和抓关键问题的能力，说通俗些就是他陷人了头痛医头，脚痛医脚的误区。作为某科的专科医生，对其他专科的知识不可能精通，但必须掌握一些常见病或与本专科相关的基本知识，以便及时做出鉴别诊断和采取必要的措施。几年前，我曾为一位有反复肺部感染、病变迁延不愈的年轻病人会诊，在没有看到病人时感到病情复杂，病因不明，诊治很困难。待见到并检查病人时看到病人骨瘦如柴，明显恶液质，我立即想到他是一个严重免疫缺陷者，经血清证实为艾滋病，立即接受相应处理，这让我认识到专科医生的内科知识也必须与时俱进。常见的现象是，在专科时间长的专科医生其知识面虽精深但狭窄。以我自己而言，我对抗生素临床应用的熟悉程度远不如住院医生，有必要更新这方面的知识。

由于内科学涉及面很广，新知识的涌现日新月异，只有通过专业的分工，依赖不同专科来提高内科总体的知识水平，并带给病人福音。在风湿免疫专科的医生经常会遇到一些因长期低热、全身痛、血沉快的病人，辗转于各医院，他们不仅接受了有关肿瘤、结核等各种检查，甚至接受不同的试验性治疗;而最后诊断是风湿性多肌痛，给予相应治疗就获得良好的效果。如果类似专科知识能够普及，其他内科医生能对这种病有一定认识，则可以减少病人及其家属的经济、时间和精神负担。人是一个整体，虽说是一种专科疾病，但往往涉及多个系统。以系统性红斑狼疮(S比)为例，在疾病过程中可以累及人体的所有器官，因此能够恰当处理S砚病人的专科医生，必定具有扎实的内科学基础。糖尿病亦如此，晚期可合并有动脉硬化、高血压、心肾病变等，需要多个专科共同进行诊治，通过各专科对其本专业的探讨研究，达到新的治疗水平，同时也总结出糖尿病的早期诊治和预防方案，广义地讲使内科治疗糖尿病的水平提高了。

大内科知识也有助于临床研究。肝病专科医生必须运用其内科知识来探讨因不同病因引起的肝病，进一步鉴别肝病变是否为某多系统疾病的一种表现抑或是一独立的疾病。例如，出现在原发性干燥综合征者的原发性胆汁性肝硬化或反之亦然的情况下，就要考虑该病人得了两种自身免疫病抑或只是一种病但同时累及两个器官。犹如肺间质性病变可以是多种弥漫性结缔组织病的肺部表现，但也可能是仅有肺疾病的特发性肺间质性病变。这需要不同专科医生相互商量和共同协作，以摸索出其中规律，从而填补以往内科学中尚缺的内容。我对大内科知识重要性的认识来自我做内科医生时的内科主任，著名内科学家张孝鸯教授。他对每个病人都耐心地听取病史，全面而重点地体检，周密思考和分析后方提出他的诊断或下一步诊治的方向。他教导我们:一位医生如不亲自看到病人，不亲自作体检，他就没有对这个病人诊治的发言权。他这样要求自己，也这样要求我们下级医生。辅助检查固然重要，但只有结合临床表现后的分析才对病人的诊治更有价值。多年来大内科的训练和实践使我学会了:(l)要以整体眼光看待每个病人;(2)抓住每个病人特点;(3)不要忽视一些内科基础检查如血压、体检、血尿常规等。

归根结底，我认为大内科是各专科的磐石，也是一所医院综合实力中的重要部分。而各专科是在这一个牢固的基础上建立、发展和壮大。为保证这个磐石的牢固，应保持年轻医生在完成医科大学理论学习后，不论要进人哪个专业，都应按以内科临床实习为主的教学传统，接受更扎实的基本功训练，只有这样才能培养为一位合格的专科医生。我坚信内科是专科的基础，两者相互促进，缺一不可。