内科学教学研讨标准化病人培训方式

标准化病人(StandardizedPatients,SP)又称模拟病人或病人指导者,是指从事非医疗工作的正常人或病人,经过培训,能发挥扮演病人、充当评估者和教师三种功能[1]。在发达国家SP不但在教学中扮演重要角色,而且在加拿大等国已经在医师执照考试、临床技能考试中使用[2]。SP在国内起步相对晚,瓶颈之一就是SP的训练。

内科疾病诊断能力在临床学习中占据重要的地位。诊断能力培养不但包括采集病史、体格检查,实验室检查和辅助检查结果分析能力,还包括处理病人社会、心理因素的技能,如如何与病人沟通、理解病人的语言等。经过专门培训的SP可以用于采集病史和体格检查的教学。这种方法效果逼真,不仅可以评价学生问诊的内容,还可以了解其问诊的技巧以及和病人沟通的能力[3]。同样,可以运用这种方法全面了解学生的查体手法、检查内容以及检查的次序。现讨论如下:

一、内科SP的选择

SP可以是有或无阳性体征的病人,也可以是健康人,是模拟病人教学的特殊工具。在教学考试中首先扮演病人,逼真地表现出病人的症状,供医学生问诊和体格检查,然后对学生的表现加以评分,最后给予信息反馈,指出学生的优点或错误之所在。由于SP必须同时具备病人和教师的双重职能,所以在选择SP的时候,要求具备以下条件:(1)要充分理解SP的职责及意义,自愿参加并热爱该项工作,有耐心和高度的责任感,严格按照病案涉及的细节表演,不自行更改或增加症状或社会经历,表现稳定。(2)具有一定的文化素养和接受能力,能够熟练地掌握剧本内容及评分标准。(3)具备一定的表演才能,能够表现出真正的病人的病态感受、表情、声音与动作,具备一定的随机应变能力。(4)具备良好的沟通技巧,在进行问诊及检查时很专注,结束后能够准确回忆学生的表现,能直接给予学生回馈意见。(5)有较好的体力、记忆力、注意力,重复演出的表现完全相同,可充分配合教学和考试的要求。

二、内科SP专业培训

(一)编写培训案例。

1.编写教学案例:由具备丰富临床和教学经验的资深医生组成培训师资,撰写病案素材。选取能充分体现问诊技巧的临床常见病为教学对象,如心绞痛、支气管哮喘等,营造一种真实的情景以训练学生的应对能力而不是用罕见的病例刁难学生。体格检查培训材料则以第七版内科学教材为依据。

2.案例形式:案例形式为医学生与SP的问诊对话及情景参照剧本,SP的语言应当口语化,避免医学术语,可加入适宜的表情和动作要求。医学生的台词还应有一定的灵活度以训练SP的随机应变能力。而有关疾病的发生、发展、演变和对诊断有重要意义的内容在剧本中必须有明确规定,不允许随意改动。

3.评分标准:包括问诊内容评分、问诊技巧和综合表现评分两部分。每一部分均有细化的评分项目、固定分值并制成表格。体格检查评分也细化为表格,按照统一要求执行。

(二)培训步骤。

1.集中授课:学习SP的职责及意义,调动SP的学习积极性,培养其责任感。要求SP熟悉问诊的一般程序和思路,了解问诊的内容和技巧。

2.熟悉病案材料:每名SP掌握1-2个病例,由培训医师向其介绍该疾病的发生发展、症状表现等,使SP在理解的基础上完整掌握所需模拟的病例。以小组为单位,按示教—讨论—互问—互查—提问—评估—总结流程进行。

3.模拟训练:由专业医师模拟不同水平的医学生与SP进行一对一训练,由培训者和SP分别评分并对比,并记录每次训练的成绩和评语。SP之间也可以互相观摩。

(三)SP评估与考核。

进行评估和考核后的SP才能真正参与教学过程。考核是由专业医师模拟不同水平的医学生与SP反复演习,SP以标准化的方式呈现案例疾病,完成扮演逼真、评估公正、反馈标准等三种功能。

三、“角色”培训

SP角色可分为三种:病人、评估者、教学指导者,其中病人角色为基本角色。需进行重点培训,以此为起点逐步深入展开。

(一)“病人”角色培训。

首要目的是使其成为一个“真实的病人”。SP只有通过模拟真实的病人及其问题,才能发挥病人角色作用。模拟的真实性与否,决定他的作用的好坏。作为学生的接诊对象,进行病史采集和体格检查,同时通过交流,帮助学生学习处理医患关系、训练人际交往能力。还包括一些特殊病例的扮演,如:急性呼吸衰竭、糖尿病酮症酸中毒等,为学生学习处理复杂的临床情况奠定基础。不仅能够为医学生训练临床基本技能提供帮助,而且能从心理、社会等人文社科角度培养处理人际关系的能力,形成良好的职业态度和行为。

(二)“评估者”角色培训。

以SP作为“评估者”在国外发展较早,在国内尚不普及。SP作为“评估者”的培训较作为“病人”具有更高的要求,SP通过“病人”的客观感受,还必须关注学生在SP应用过程的言行举止,精确地完成评估表。因此,培训教师针对不同场合要设计特殊的评估表,并详细解释评估表中的各个项目,让SP更有意识地留心评估内容。

(三)“教学指导者”角色培训。

这是SP培训中的最高程度。除了SP自身素质外,培训是重要的决定因素。针对学生在问诊或查体过程中存在的问题进行反馈性指导。SP通过亲身感受,指出学生询问或查体时不规范的缺陷所在,教会学生正确方法,并给学生再次实践的机会。该部分的培训需要强化基础知识个案培训的效果。培训结果要求知道各种疾病需要问诊的内容,如何正确地做体格检查。例如:学生在SP身上演示脑膜刺激征时,若在病人出现痛苦表情时没有停止,SP就应给予纠正,让学生注意查体时病人的心理感受。当然,达到这一程度,要具备较好的表达能力、较高的文化程度和长时期精心培训。

四、存在的问题

目前尚存在一些问题有待解决,首先是SP数量不够,每个病种往往维持1个SP,在教学中常常是多名学生分批训练,容易造成SP疲劳,影响教学效果;其次是质量尚需提高,SP是一项非常辛苦的工作,要不厌其烦地对待每一个学生,把握好角色,需要很强的敬业精神,因此建议在SP的培训过程中要加入精神鼓励和心理辅导内容,再有就是SP的地位及其相应待遇应进一步提高,提高SP参与教学的兴趣。

总之,经过内科SP教学后,多数医学生对于这种理论联系实践的教学方式产生了较大的兴趣,他们通过亲自实践,掌握了基础知识,基本掌握了内科常规检查的操作技能。克服了以往只注重传授知识的教学方式,就如何充分发挥SP在临床教学中的作用,将进行更多、更深的研究和探索。