提高护理品质的讨论

医疗质量与患者安全,是医院管理者共同关注的问题。这不仅仅关系到医疗服务行为,也与医院的护理质量、护理管理等密切相关。2011年“5·12”国际护士节,副总理对护理工作作出重要批示,充分肯定了护理工作的重要性,肯定了全国卫生系统开展优质护理所取得的成绩,并对今后工作提出了希望和要求。随着公立医院改革的不断深入,护理工作的重要性将日益彰显。

1护理工作的重要性自医院诞生一百多年来,现代医院已经发展成为服务对象多元化、服务过程多样化、服务内容个性化,融技术、风险、情感为一体的多专业的学科机构。医院所追求的卓越的医疗质量,不仅包含技术含量,更涵盖服务质量、患者安全等,特别是患者的感受。南丁格尔曾经这样阐述:医院最重要的一个基线就是不要给病人造成伤害。

这既是医院诞生之初的最重要目标,也是现代医院追求的永恒主题。在医院的发展过程中,每家医院都形成了独有的办院宗旨,但无论内容怎么变化,自始至终都没有偏离“以病人为中心”的主线,病人至上始终是唯一的目标。

1.1“以病人为中心”的病人需求医院的英文为“Hospital”,其词要充分回应和满足病人的需要。随着社会的发展和人民群众生活水平的提高,病人的需求也会不断提高。

1.1.1诊疗需要在“以病人为中心”的病人需求巾,诊疗需要是其核心。病人是患病的人,其疾病不仅与自身相关,也与其所处的家庭、生活环境相关。在诊疗需求中,安全是最重要的核心。在安全的基础上,如何提供有效的、可负担得起的医疗服务,是医疗工作者需要探讨的主题。

1.1.2身体功能需要病人患病,会对其身体医学教育|网搜集整理、心理、精神等方面产生影响。因此,病人在接受诊疗服务时,还需要舒适、安静的修养环境,需要得到生活上的便利,需要了解有关病情、诊疗等方面的信息。

1.1.3情感需要在疾病诊疗过程中,病人会有人性化情感的需要,需要被尊重、被关怀,需要得到隐私的保护,并且会在看病就医结束后留下难忘的印象。1.2护理服务的特点在“以病人为中心”的医疗服务中,护理服务发挥着十分重要的作用。护理服务具有以下特点:1.2.1连续性无论是门诊、急诊,还是病人从人院到院的全过程,病人接触护士是最为连续的。

从医院的诊疗服务流程也可以看出,在很多岗位都需要护理人员直接为病人提供面对面的、直接的、连续的服务。

1.2.2广泛性从门诊、急诊、住院到抢救、手术、用药等所有环节中,大约75~80的病人都需要护士直接为其提供服务。

1.2.3直接性医生为病人制定的诊疗计划中,大部分诊断和治疗性的处置工作都需要护士直接参与,护士与病人及其家属的接触最为直接、密切。如观察病人生命体征、指导病人康复训练等。

1.2.4合作性护理服务是24小时的持续服务,在对病人的照顾过程中,需要护士与医生及其他人员密切合作,这种合作贯穿于诊断、治疗、康复、健康教育以及出院回访等各个环节中。

1.2.5整体性护理服务需要涵盖病人身心需要的整体过程。在为病人提供医疗和护理服务时,不仅要考虑到疾病状况,更要考虑到疾病会对病人身体、心理带来的损害程度,病人是否能顺利回归家庭、回归社会,社会和家庭成员能否为病人提供积极支持等。

1.3有助于保障医疗安全和医疗质量护士的主要责任是为病人提供连续、全面、专业、安全的服务。在这个过程中,护士的职责主要涵盖以下方面:1.3.1为病人提供专业照顾疾病会对病人身体造成方方面面的影响,如脑卒中会给病人带来偏瘫;神经损害会给病人带来吞咽困难;长期卧床会给病人带来深静脉血栓或压疮风险等。所以,护士在照顾病人时应以时刻保证病人安全、促进康复为目标,为病人提供专业的照顾,增进护患信任。

1.3.2协助医生完成诊疗计划在这一过程中,护士的首要责任不仅仅是要正确完成治疗处置,更要密切观察患者的病情变化和接受治疗后的反应,及时与医生沟通,调整诊疗计划。

1.3.3提供健康教育和心理支持目前,我国80~85的病人为慢性非传染性疾病,这些疾病与病人的生活方式、行为方式息息相关,且病人自我管理疾病的能力决定了其生活质量和疾病转归。因此,护士及时对患者进行正确的健康教育,缓解其恐惧、忧郁等消极情绪,指导其正确的康复训练等非常重要。

1.3.4做好医患沟通与协调中美护理T作时间分布的调查显示,在美国,护士55的时间用于和病人进行沟通;在我国,护士仅有15的时间用于与病人的沟通,85的时间都是用于病人的打针、发药、诊疗等服务。这一点亟需改进。医院应该强调护士在诊疗中应做好“双面胶”,一面贴近病人,了解病人身心状况,确保病人需求;一面贴近医生,将病人的病情变化等及时告知医生,确保医患沟通顺畅。

1.4有利于构建和谐医患关系医学发展至今,医疗技术取得了迅猛发展,但即便有成熟的治疗方法和治疗措施,也尚不能治愈一切疾病,不能解决生命科学领域存在的所有问题。这不关乎医生的技术水平,也不关乎医疗机构所追求的卓越目标,这是由医疗技术的客观性、生命科学的复杂性、病人个体的差异性等决定的。一百多年前,特鲁多医生在其墓志铭上这样写到:“Sometimescure;Usuallyhelp;Alwayscomfort.”也就是说,我们对于病人,有时是治愈,经常是帮助,总是去劝慰。虽历经百余年的发展,这三句话仍然在医疗服务领域熠熠发光。医学是饱含人文精神的科学,如果摒弃了对病人的人文关怀,也就失去了医学的本质属性。

2优质护理的内涵和意义2.1优质护理的内涵2010年1月,在江苏南京召开的全国护理工作会议上,卫生部明确要求各级各类医疗机构都要开展优质护理服务。优质护理是什么?如果仅从字面上理解,更多的是把优质护理的落脚点放在了对病人的服务上。但事实上,优质护理是一项系统工程,绝不是简简单单的做好服务,而是要通过改革护理模式和护理服务流程,重新定位护士职责,合理配作积极性,最终达到为病人提供优质护理服务的目的。

具体而言,落实优质护理应从以下3点来努力:2.1.1落脚点即护士应全面履行护理职责,担负起对患者的专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、健康教育和康复指导等护理任务,不断丰富内涵、拓展外延,为患者提供全面、全程、主动、专业、人性化、延续的优 质护理服务。

2.1.2切入点即改革临床护理服务模式。什么是优质?优质是一个持续改进的过程。推行优质护理之前,医院为病人提供的护理服务是片段的、不连续的、点状的。

究其原因,是由于传统的护理工作模式决定的。传统的护理工作模式中,护士是根据功能分工的。如A护士负责打针发药,B护士负责医嘱转抄,c护士负责静脉输液,D护士负责健康教育。对于病人来讲,这不是全面的服务;对于护士来讲,也很难把各项服务串联起来。优质护理的推行,要求实行责任制整体护理,让临床护士成为责任护士,责任护士对病人全面负责,为患者提供连续、全面、全程的护理服务。这样的工作模式,对病人而言,确保了住院期间有责任护士负责;对护士而言,每位护士都需要对一定数量的病人负责。这种护理服务模式,一方面增强了护士的责任感,另一方面也密切了护患关系,增进了患者信任。需要注意的是,护理服务模式的改革,绝不是仅靠护理团队就能完成的,还需要医院所有部门均以临床一线病人、医护人员为核心,积极为临床一线人员提供方方面面的支持。

2.1.3关键点即加强护士队伍的科学管理,充分调动护士工作积极性。这一点对于优质护理的推行非常重要。如果医院未能营造一个激励性的管理氛围,医护人员就会以消极、懈怠的情绪来应付工作,这将直接影响病人的医疗护理质量和感受。

2.2对公立医院改革的意义公立医院是我国卫生医疗体系的主体。据统计,目前我国有公立医院14086家,拥有床位273万张,卫生人员346万人,分别占全国医院数、医院床位数和卫生人才数的71、90和91.公立医院提供的诊疗和住院服务,占全国医院诊疗和住院人次的90以上。公立医院改革对医改有着重要的制约和支撑作用,关乎医改大局,影响医改成败。目前,公立医院改革不断深入,但无论怎样改,其最终目的都是“让人民群众得实惠,让医务人员受鼓舞”,这是医改的现实目标。

而优质护理的推行着眼于八个字:患者满意,护士满意。优质护理的推行涉及两方面改革:一是改革护理服务模式;二是改革护士管理方式。改革护理服务模式,落实护士职责,为患者提供全程、全面、专业、人性化的服务,是要让患者满意;改革护士管理方式,为护士的配置、分配、培训、晋升以及职业发展等建立激励机制,最终目的是要让护士满意。因此,如果能在推行优质护理的过程中,真正把服务模式改革好,把护士管理方式改革好,达到患者满意、护士满意,这就是对公立医院改革的一大贡献。

在这里,我们要特别提到护士管理方式改革的必要性和紧迫性。

第一,护士人力资源的科学、合理使用,是优质护理实施的重要挑战。众所周知,人力成本是医院成本的组成部分。如何在有效的预算下,有足够的人力,特别是经过训练和培养具有专业素质和能力的优秀人才,为病人提供高质量的护理服务,是每一位管理者面临的问题。目前,很多医院在实施优质护理的过程中,引进了很多护士,但由于缺乏激励机制,很难真正留住。因此,护士管理方式的改革,绝不仅仅是增加护士人数,如果不能实现护士的科学管理,将永远都解决不了护士人力资源的瓶颈问题。

瓶颈问题表现在以下方面:(1)按身份管理,同工不同酬。近年来,医院迅速发展,原有编制远不能满足临床诊疗需求,加上编制政策的固化,为了保证病人安全,医院引进了合同制护士、派遣制护士等,尽管这些护士的工作与编制内护士在同一层面上,甚至工作量更大,但同工不同酬。(2)按科室分配,多劳不多得。如神经科由于病人的特殊性,护理工作量很大,但科室盈利不多,出于经济利益考虑,科主任、护士长不愿引进护士,同时护士待遇也跟不上,导致护士纷纷调离科室。(3)按年限晋升,缺职业发展。护士按年限晋升,无论是晋升条件,还是晋升后的岗位安排,均未与临床工作挂钩,护士工作的驱动力不足。(4)按功能分工,缺乏价值感。传统的流水线作业中,护士的工作是点状的、片段的,病人病情的转归几乎全部归功于医生,与护士没有多大关系,导致护士无法从病人的转归中实现自己的价值。(5)形式化考核,缺乏客观性。日常工作中考试过多、检查过多,但未能将考核与日常工作指标有效结合,造成考核流于形式,不能真正激励护士。上述问题的存在,导致了临床护士队伍的不稳定,加剧了护士人力不足的问题。

第二,将护士管理方式改革的重点放在人事和分配制度的改革上,是公立医院落实改革工作要求的具体实践。2011年初,国务院办公厅印发的《2011年公立医院改革试点工作安排》别提到,要充分调动医务人员的积极性。如何调动?一是完善人事和收入分配制度;二是营造良好的执业环境;三是创造良好的职业发展条件。

如何完善人事和收入分配制度?

文件提出应以岗位管理为切人点,完成岗位设置管理,以岗位管理为核心,完善人员绩效考核,实行岗位绩效工资制度,将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、服务对象满意度等挂钩,做到多劳多得、优绩优酬,提高临床一线护士和医师的工资待遇水平。在2012年国务院引发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》以及2012年主要工作安排中,均对此提出明确要求。如果能在工资总额不变的情况下,将所有的倾斜点都放在一线关键岗位、工作量大的岗位、病人满意度高的岗位等,就会在同等的预算下大大调动一线工作人员的积极性。这就涉及护士人力资源的科学管理。如何科学管理护士人力资源?有以下几种思路可供参考:一是实施岗位管理,科学调配人力。从护士现有的身份管理转变为岗位管理,明确岗位设置、岗位职责、上岗条件。对临床护理岗位,采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法,并依据岗位职责、工作量和专业技术要求等科学调配人力。二是量化绩效考核,改革分配机制。在实施责任制的基础上,根据护士负责病人的数量、护理难度、病人的满意度和转归等,对护士进行业绩考核,并在分配上向一线岗位、工作量大和病人满意度高的人员倾斜,做到多劳多得、优绩优酬。三是完善激励机制,促进职业发展。创造良好的职业发展条件,将临床实践能力与职称晋升、在职培训、奖励评优、职业发展有机结合,提高护士的职业荣誉感,提升护士的满意度,体现专业价值,实现个人发展。

3、实施优质护理的成效据统计,截止20l1年底,全国所有三级医院全部开展了优质护理服务,约50的三级医院实现了全院100覆盖;共有4859所二级医院开展了优质护理服务,占全国二级医院总数的82.以上数据表明,在全国范围内,优质护理服务覆盖面在不断扩大,越来越多的医院正积极开展 此项工作,越来越多的人群从中受益。其表现有三:一是“三提高”,即患者满意度明显提高,患者表扬信明显增多,护士满意度及责任感明显提升;二是“三降低”,患者投诉和纠纷降低,不良事件发生数量降低,家属陪护和自聘护工比例降低;三是“三个初步形成”,即形成了重视、支持护理改革与发展的良好氛围,形成了扁平化责任制护理工作模式,形成了以病人为中心、全面履行护理职责的新风尚。

2011年4月,卫生部委托中国医院协会对全国77所已开展优质护理服务医院的出院患者进行了问卷调查,内容包括优质护理服务知晓率、责任护士知晓率、人院介绍满意度、护理操作技术满意度、生活护理和照顾满意度、手术注意事项及健康教育满意度、出院告知服务满意度、护士责任心满意度等12项内容。调查表明,77家医院合计满意度为88.95分;平均分在90分以上的有30家,占40%,其中有4家医院超过95分。结果充《中国卫生质量管理)第】9卷第3期(总第106期)2o12年05月分说明“优质护理服务示范工程”

活动取得了显着效果。医院护理工作整体的自述(主观)满意度评分与医院总体服务质量的自述(主观)满意度评分的比较显示,护理工作整体自述满意指数为9.11分,医院总体自述满意指数为8.95分,患者主观上对护理服务整体满意度得分略超过医院总体满意度,且两者有明显相关性(PearsonCor—relation一0.892,P一0.000),说明优质护理工作对提高医院的总体满意度有重要作用。

4、问题分析及下一步工作目前,优质护理服务虽然取得了一定成效,但仅仅只是开局,尚还表浅,如不进一步深入推进,深化内涵,深层改革,目前的工作会反弹,取得的成效会稀释,所谓“优质”最终会流于形式。目前,在优质护理的推行中,主要存在4方面问题:(1)认识层面上,尚有部分医院未能深入理解优质护理服务的实质内容和工作内涵,思想认识存在偏差;(2)实践层面上,工作不够扎实,存在表面化和浅显化;(3)护理管理水平和能力与患者需求尚存在差距;(4)需建立长效机制等。如何解决面临的问题,使优质护理在深入推进中乘势而上,做广、做实、做稳、做深、做久,从根本上改革护理服务模式,从长远上提高护士素质和专业能力,从管理上调动护士工作积极性,值得相关部门认真思考。

置护士人力,充分调动护士的工根是“Host”。“Host”强调了医院要视病人为尊贵的客人,以全方位的服务、高超的技术、人性化的流程,去关怀、款待他们。医院在发展过程中,始终强调要“以病人为中心”