利用腹腔镜评价输卵管碘油造影在不孕中的应用价值

【摘要】 目的 通过腹腔镜检查来评估输卵管碘油造影在不孕症诊断中的应用价值。方法 选择2007年1月至2009年5月在广东省计划生育专科医院接受子宫输卵管碘油造影(HSG)和腹腔镜通液检查的190例不孕症患者做为研究对象,比较HSG和腹腔镜对输卵管通畅程度以及盆腔粘连的诊断符合率。结果 HSG和腹腔镜检查两种方法对输卵管通畅度总符合率85.8%,灵敏度94.9%,特异度57.9%,盆腔粘连总符合率84.7%,灵敏度85.2%,特异度84.0%。结论 子宫输卵管碘油造影术可以较准确地判断输卵管通畅度及盆腔粘连情况,是一种经济有效的检查方法,但有一定的假阴性率,因此对排除其他不孕因素仍长时间不能受孕的患者,虽然HSG术提示输卵管通畅,仍应尽早行腹腔镜检查。

【关键词】腹腔镜检查 ;HSG ;不孕症

在不孕症诊治中,输卵管功能检测是不孕症检查的重要内容。目前检查方法众多,HSG作为长期沿用的检查方法,其应用价值评价不一。本文对190例不孕症患者子宫输卵管碘油造影术(HSG)和腹腔镜检查进行资料分析,来了解HSG在输卵管通畅度和盆腔粘连等方面诊断的准确性,并以此来评估其在不孕症诊断方面的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2009年5月在广东省计划生育专科医院进行了输卵管碘油造影的患者,并要求进行腹腔镜检查的不孕患者190例,其中原发不孕患者110例,年龄22~38岁,平均(27.4±3.5)岁;继发不孕90例,年龄24~39岁,平均(28.4±4.2)岁;两者之间差异没有统计学差异。在原发不孕中有65例在本院已行供精人供受精(AID)三周期未能受孕的患者。HSG与腹腔镜检查相距时间为1~24月不等,所有患者术前均已排除阴道炎及急性盆腔炎,以及相关手术禁忌证,签署术前同意书。

1.2 碘油造影采用40%碘化油(进口),双腔气囊造影管,按《妇产科学》教科书常规进行操作,在X光下进行拍照,根据24 h后照片碘油弥散情况诊断盆腔是否粘连。

1.3 HSG判断标准

1.3.1 输卵管通畅 推注碘化油无阻力,当日X光显示两侧输卵管形态形态正常,并有碘化油充盈,24 h后拍片可见碘化油均匀分布于盆腔内。

1.3.2 输卵管部分阻塞(通而不畅) 推注碘化油有阻力,输卵管显示迂曲、上举或部分显影,输卵管伞端增粗等,24 h拍片可见碘化油呈不均匀有团块积聚(盆腔粘连待排)或均匀散开。

1.3.3 输卵管阻塞 当碘化油推注时输卵管不显影、部分显影或团块聚集,未见碘化油流出输卵管,24 h拍片未见有碘化油存在或呈团块状。

1.4 腹腔镜检查及手术过程,采用联合硬外麻,气腹针进腹后注入CO22 L或腹压达10 mm Hg形成气腹后,Tyocar穿刺成功后通过管置入内镜依次检查子宫、附件、直肠窝、盆腹膜以及大网膜等盆腹腔脏器。如术中发现盆腔粘连直接行盆腔粘连松解术,有伞端包裹积水行伞端造口术,内膜异位症行电灼术或卵巢囊肿剔除术。镜下手术前、后通美蓝评价双输卵管通畅情况。

1.5 腹腔镜判断标准

1.5.1 输卵管通畅 注美蓝10 ml内即见输卵管伞部有染液流出,输卵管无局部膨大。

1.5.2 输卵管部分阻塞(通而不畅) 注美蓝超过10 ml,输卵管膨大,屈曲,伞部有染液滴出,伞部半包裹。

1.5.3 输卵管阻塞 推注阻力大,伞部无染液溢出,伞部闭锁为远端阻塞,或宫角部胀满显色为近端阻塞。盆腔根据实际检查分为粘连与无粘连。

1.6 统计学分析 用SPSS 13.0统计模块进行分析,采用χ2检验。

2 结果

2.1 腹腔镜检查(镜下手术前)及HSG输卵管通液情况 HSG检查190例中,除有8例行单侧输卵管切除术外,共有372条输卵管。HSG下输卵管通畅、伞端积水(通而不畅)与腹腔镜检查通畅、分离粘连造口后通畅均归入输卵管内部通畅。两种方法的总符合率为85.8%(319/372),灵敏度94.9%(297/313),特异度57.9%(22/38)。见表1。

表1

两种方法输卵管通畅情况对比(条)

腹腔镜检查

HSG检查

通畅伞端积水阻塞合计

通畅5228686

造口后通畅3218510227

阻塞20172259

合计10423038372

2.2 HSG提示可疑盆腔粘连110例中腹腔镜下检查有98例有粘连,12例无粘连,HSG提示无盆腔粘连80例中腹腔镜下有63例无粘连,17例有粘连。两者总符合率为84.7%(161/190),灵敏度85.2%(98/115),特异度84.0%(63/75)。见表2。

表2

HSG与腹腔镜检查盆腔粘连对比(例)

HSG提示无粘连HSG提示有粘连合计

腹腔镜无粘连631275

腹腔镜有粘连1798115

合计80110190

3 讨论

输卵管阻塞性病变是女性不孕的重要原因之一,发病率占女性不孕因素的20%~50%[1]。输卵管造影术主要用于检测宫腔、输卵管、盆腔等情况,是进行不孕症原因检查的常用方法之一[2]。本研究对同一患者先后进行HSG和腹腔镜检查进行比较,190例共有372条输卵管(有8条因异位妊娠已切除),输卵管通畅度总符合率为85.8%,灵敏度94.9%,特异度57.9%,盆腔粘连总符合率为84.7%,灵敏度85.2%,特异度84.0%。HSG与腹腔镜检查中输卵管的通畅情况出现差异,可能与碘油刺激、患者精神紧张、医生操作不当引起疼痛刺激有关等引起输卵管痉挛造成梗阻,腹腔镜是在麻醉状态下进行。另外术者推注的力度不够或是碘油粘稠过高(国产碘油粘稠度高),或是碘油入血管而停止操作与引起输卵管部分显影有关。对于盆腔粘连的差异,本研究中有 110例HSG术提示盆腔有碘油积聚,高度怀疑有盆腔粘连,但腹腔镜下检查有12例无粘连,可能与患者术后腹痛,很少活动造成假阳性结果有关,故此要嘱患者术后多活动。

腹腔镜检查可在直视下全面观察盆腔及内生殖器情况,对盆腔有无粘连、盆腔结核、子宫内膜异位症、输卵管的通畅度等病变范围可以做一个较为全面的评估,对输卵管通畅度和子宫内膜异位症的诊治为金标准。在本研究中,有104条输卵管HSG中提示通畅,但腹腔镜检查完全通畅的只有52条(盆腔正常),造口后通畅32条,阻塞20条(有粘连的已作松解或行造口术),其中有 15条输卵管为间质部阻塞,有5条输卵管峡部阻塞。两次手术时间相隔3个月至24个月。考虑为碘油导致输卵管堵塞或者造影手术操作不当引起盆腔炎症而引起输卵管堵塞。所以笔者认为,如果不孕症患者在HSG术中提示双输卵管通畅、排卵情况正常、丈夫正常、测排卵指导同房半年以上仍不能怀孕的患者,建议及早行腹腔镜检查,以重新评估患者输卵管功能以及盆腔情况。

目前不孕症患者应用输卵管碘油造影来评估输卵管的通畅度仍存在争议,因为它需要在X光下进行,X光对卵巢有一定的损害,另外碘油可引起肉芽增生,故有学者倡议取消HSG,直接用腹腔镜检查来代替。但笔者认为只要严格掌握输卵管碘油造影术的适应证,碘化油的用量不宜过多,一般5~7 ml为宜,避免过多碘化油遗留腹腔,加上手术时间很短,对不孕患者来说应该是利大于弊。

综上所述,HSG是一种简便、风险少、费用低的输卵管通畅性检测的筛查技术,具有较高的准确性,适宜作为初步的输卵管及盆腔情况的筛查方法。腹腔镜检查能进一步明确输卵管功能、病变情况,并可进行镜下手术,两者具有较高的符合率。对排除其他不孕因素仍长时间不能受孕的患者,虽然HSG术提示输卵管通畅,仍应尽早行腹腔镜检查。

参 考 文 献

[1] 夏桂玉等.子宫输卵管碘油造影与腹腔镜检查女性不孕输卵管疾病符合率比较.中国妇幼保健,2009,10(24):4309-4310.

[2] Braun P,Grau FV,Pons RM,et al.Is hysterosalpingography able to diag-nose all uterine malformations correctly A retrospective study.European Journal of Radiology,2005,53(2):274-279.