单肺通气麻醉在食管-贲门癌手术中的应用

以往对食管癌手术患者的麻醉都选择单腔气管导管,但在开胸后不易暴露手术视野,术中对呼吸循环影响较大,易出现严重的呼吸循环抑制。因此,笔者将Robertshaw双腔气管导管用于35例食管-贲门癌手术中实施单肺通气麻醉,其目的是观察单肺通气麻醉在食管-贲门癌手术中的应用效果,现将体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择35例患有食管-贲门癌手术患者,ASA为Ⅰ~Ⅱ级,其中男21例,女14例;年龄52~65岁,平均59.5岁;所有患者在术前常规检查、心电图检查及肺功能检查均无明显异常。手术方式都为左侧开胸,全部选用右侧双腔气管导管,并根据患者体格大小和性别选择35#、37#和39#管型。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后立即建立静脉通路,静脉注射长托宁0.5 mg,麻醉诱导用药:静脉注射咪唑安定0.06 mg/kg、枸橼酸芬太尼4μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg和异丙酚1.5 mg/kg行快诱导插管,插管成功后连接麻醉呼吸机行控制呼吸。术中持续静脉泵入泊酚4~6 mg/(kg•h)、盐酸瑞芬太尼6~8 μg/(kg•h)和顺苯磺酸阿曲库胺0.1 mg/(kg•h)维持麻醉。手术结束后停止麻醉用药,待患者呼之能应,呼吸功能恢复正常后拔除双腔气管导管。

1.3 气管插管方法 在明视下右手将双腔气管导管插入声门约3 cm,顺时针旋转90°,将导管推送至主支气管。插管深度(导管尖至前切牙的距离):男性为29~33 cm,女性为27~31 cm,双肺听诊确认无误后,用胶布将双腔导管进行固定。

1.4 呼吸机参数设定 插管成功后接麻醉呼吸机进行机械通气,潮气量按9 ml/kg进行通气,呼吸频率为12次/min 。开胸后行单(右)肺通气时,潮气量(VT)按5 ml/kg通气,呼吸频率设定为16~18次/min,气道压维持在15~25 cmH2O,吸氧浓度为100%(FiO2=1.0),避免过度通气或通气不足。

1.5 监测项目 手术中严密观察血压、心率、气道压和血氧饱和度值的变化,并详细记录在麻醉单上。

2 结果

通过对35例手术患者实施单肺通气麻醉,结果显示有32例患者血氧饱和度值(SpO2)维持在96%以上,另有3例患者相继出现SpO2低于94%,其中老年患者有2例,肥胖患者有1例。立即进行间断双肺通气,缓解了患者缺氧症状。

3 讨论

为了避免不同条件对观察效果的影响,因此,在选择患者时都保持着相对固定的条件:①选择心肺功能正常的病例,麻醉前的SpO2及肺功能检查均为正常者,以排除肺部疾病对观察结果的影响;②全部为食管-贲门癌根治术病例,手术操作基本相同,不涉及肺组织的压迫,也不存在结扎肺血管对通气/血流(V/Q)比值的影响;③均为右侧卧位,排除了因手术不同而对V/Q影响;④麻醉用药相同,避免应用可能对缺氧性肺血管收缩影响较大的药物(如麻黄素、多巴胺等);⑤单侧肺通气除VT变化外,呼吸频率固定一定范围。

胸科手术时间往往较长,单肺通气后肺内分流增加可达21%~65%,术侧肺V/Q比值下降[1]。为防止单肺通气麻醉时发生低氧血症,应特别慎重对老年人和肥胖患者的麻醉管理,主要是因为老年人肺的弹力纤维减少,肺泡呈气肿状态且大小不等、肺实质改变、末梢细支气管易塌陷、肺闭合量和残气量增加,V/Q比值减少,产生与年龄相关的PaO2降低;肥胖患者由于横膈抬高及纵隔对健侧肺的压追,使肺通气量减少和肺顺应性降低,V/Q比值减少,产生与年龄相关的PaO2进一步下降。因此,在开胸后先采用双肺通气15 min左右,使术侧肺逐渐自然萎陷再行单肺通气,其目的是不使分流量骤然增加而发生明显的PaO2下降。另外,老年和肥胖患者在单肺通气时,仅仅加大健侧通气量常不易改善低氧血症,因此,在不影响手术操作时尽量多行双肺通气,也可适量应用吗啡,降低肺血管阻力和扩张小支气管,有益于改善低氧血症。

4 体会

Robertshaw双腔导管在术中进行单肺通气麻醉时,能充分暴露手术视野,便于手术操作,缩短了手术时间,并能提高手术质量。由于该导管无隆突钩,插管操作简便,管腔横截面呈“D”型,故内腔较大,可防止手术同侧肺内分泌物进入对侧肺内,并能随时分别吸除左、右管腔中的分泌物,痰多时可将术侧管腔开放引流肺内分泌物等优点。但易发生低氧血症,其原因是:①在双腔管插管定位后变动了;②单肺通气过程中术者游离或牵拉病灶时导致双腔导管移位;③把双腔导管阻断后,出现左右肺隔离不好,则严重影响通气;④插管位置过深或过浅;⑤健侧肺呼吸音不清及气道阻力增大。

总之,单肺通气时发生低氧血症,应立足于严格的麻醉管理,避免发生和加重低氧血症的各种因素;对老年、肺功能降低及肥胖患者更应有适当供氧措施,防止不良情况的发生。

参 考 文 献

[1] 李敏学,刘新民,等.单肺通气麻醉发生低氧血症的因素.中华麻醉学杂志,1992,12:361-362.