社区卫生服务中心家庭医生实施慢性病 预约门诊的方法和效果

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）12-0025-01

【摘要】目的：探索社区卫生服务中心家庭医生实施慢性病预约门诊的方法和效果。方法：以上海市闵行区七宝社区卫生服务中心对七宝社区某小区居民为对象，开展慢性病高血压预约门诊服务，推行家庭医生责任制，试行1年，观察对比其实施前后高血压患者对相关知识的知晓率、运动率、饮食控制率、规律服药率、血压控制良好率。结果：通过社区规范化治疗干预管理1年后，高血压患者相关知识的知晓率、运动率、饮食控制率、规律服药率、血压控制良好率等均在90%以上，比干预前具有显著的改善。结论：社区实行慢性病预约门诊有利于高血压患者病情的监测，能有效提高高血压患者对相关知识的知晓率、运动率、饮食控制率、规律服药率、血压控制良好率，对居民的健康具有重要意义。

【关键词】社区卫生服务中心；家庭医生；慢性病；预约门诊

随着社区卫生服务的不断开展，卫生服务的内容、服务的方式也不断变化，内涵不断加深。社区卫生服务在社区慢性疾病的防治中有着举足轻重的作用[1]。慢性疾病防治以社区为范畴，以病人为本，全科医生依靠地理和人文优势，有效地掌握社区慢性疾病病人的病情，及时为他们提供医疗保健服务，同时利用电脑化管理使得管理人能够根据电脑的提示按时进行访视，并将访视情况输入电脑后及时进行评估，动态掌握病人的病情变化，及时提供合理的生活、饮食指导和服药督导[2]。现上海市闵行区七宝社区卫生服务中心对七宝社区某小区全体居民（约1100人），开展慢性病高血压预约门诊服务，推行家庭医生责任制，取得良好的管理疗效，现报道如下：

1对象及方法

1.1研究对象

上海市闵行区七宝社区卫生服务中心，以上海市闵行区七宝社区某小区全体居民（约1100人）为服务对象，开展慢性病预约门诊服务，推行家庭医生责任制，其中慢性病以高血压为例。其中排除：合并有严重心肝肾功能不全、脑卒中后遗症或恶性肿瘤的高血压患者及不愿合作者。

1.2方法

2011年7月至2012年7月期间，制订高血压慢性病社区预约门诊具体实施方案：

以社区为基础，以小区为单位，由全科医生（即该小区的家庭责任制医生）对小区居民进行健康管理。全科医生在管理初与所管理的小区居民签订契约，并以统一问卷调查居民的一般情况、家庭资源、健康状况等，将所得信息均录入居民电子档案，对15岁以上签约居民均测量血压，筛选出高血压者和既往有高血压病史的所有居民都列入重点管理。责任医生根据高血压患者的分层及血压随访情况进行动态健康教育、生活方式干预和药物治疗，并结合家庭管理和患者个人管理，同时责任医生通过发放管理手册进行监测。在管理前后通过统一问卷及电子档案记录调查高血压患者相关知识的知晓率、健康行为、血压控制、并发症和靶器官损害等情况的变化。

1.2.3统计学数据分析全部数据采用SPSS15.0建立数据库进行统计与分析。概率检验采用x2检验，P

2结果

通过社区规范化治疗干预管理1年后，比较干预研究前后及不同管理方式组的相关指标，干预后高血压患者相关知识的知晓率、运动率、饮食控制率、规律服药率、压控制良好率等均在90%以上，比干预前具有显著的改善。具体见表1

3讨论

我国是一个人口大国，随着人口老龄化的加快，人民生活永平的不断提高，对医疗保健提出了更高更新的要求。2I世纪的医疗服务行业，不仅要求救死扶伤、减少病痛、促进康复.而且要求预防疾病、促进健康；不仅要求减少伤亡、延长生命。而且要求提高生命质量、提高健康水平。因此，大力培养适合我国国情的高素质家庭医生，以满足广大人民群众对医疗保健的需求[3]，是一件迫在眉睫的大事。

原发性高血压病是常见多发的心血管疾病，也是冠心病和脑卒中的重要危险因素，控制高血压是降低心、脑血管疾病发病率，致残率和病死率的最有效措施[4]。近年来我国居民的高血压患病率呈持续增长趋势，将高血压管理纳入社区卫生服务工作内容。基层现已成为防治高血压的主战场，基层医生成为高血压防治的主力军。

由本次研究可见，对社区高血压病人进行人-机结合管理模式[5]，针对不同的人群采用不同的干预措施，经过与病人进行面对面交流和知识传授，结合临床专科治疗控制高血压，并将个人相关资料及时输入电脑，电脑会根据危险因素，血压值等自动进行分级、分层，拟定干预或治疗方案，这样家庭医生可以通过电脑查询每位高血压病人的病情、诊疗过程、管理效果评价、高血压等级评估、管理注意事项等指标，从而更加系统、科学、连续地管理病人，提高管理效率。同时家庭医生对医从性良好的人群采用个人自行管理和家庭管理，管理者给他们发放管理手册并定期进行监测，这体现了管理的灵活性和多元性。

参考文献

[1]张平.长宁的实践——社区卫生服务发展的组织与制度创新[J]上海：上海人民出版社，2008.

[2]陶丽丽，陈开红，韩晓燕.北京市某区社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析[J].中国全科医学，2011，14（12）：3959.

[3]ZhangJ.YuKF.Whatstherelativerisk？AmethodofcorrectingtheoddsratioincohortstudiesofcorllnlOlloutcomes[J].JANA，1998，280：1690-1691.

[4]孙泰陵.社区慢性病综合管理防治实践[J].中国全科医学，2010，13（6）：1726.

[5]童奔，陈青.发展社区医疗重在体制改革和机制创新[J].中华现代医院管理杂志，20o7，5（1）：6-9.