剖宫产胎盘期待剥离预防产后出血的临床研究

[摘要] 目的：观察剖宫产术中胎盘期待剥离对产后出血的效果。方法：选择100例剖宫产患者，将其随机分成两组，各50例，术中胎儿娩出后，立即剥离胎盘为对照组，期待子宫收缩后剥离胎盘为观察组。观察两组术中、产后24 h出血量、手术时间及观察组期待时间。结果：观察组术中及产后24 h的出血量显著少于对照组（P0.05）。结论：胎盘期待剥离通过增强“生理性子宫缝合”功能，有效地减少了剖宫产术中和产后24 h出血，但不延长手术时间。

[关键词] 胎盘期待剥离；剖宫产；产后出血

[中图分类号] R714.461[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2010）10（c）-034-03

Clinical study on placental expectant separation to prevent the pastpartum hemorrhage in the cesarean delivery

LI Hong1, XU Huiying1, JIAO Cunxian2

(1.Department of Gynaecology and Obstetrics, Yunnan Women and Child Hospital, Kunming 650224, China; 2.Department of Gynaecology and Obstetrics, the First People′s Hospital of Yunnan Province, Kunming 650032, China)

[Abstract] Objective: To evaluate the clinical effect of postpartum hemorrhage by placenta expectant separation during the cesarean delivery. Methods: 100 cases of patients with cesarean delivery were divided equally and randomly into two groups, each 50 cases after the birth of the baby, control group was artificial stripping placentas immediately and in the observation group, the placentas did not be striped until after uterus contraction. The volume of bleeding in the operation and 24 hours after operation, the time of operation, expectant time of study group were observed. Results: The volume of bleeding in the operation and 24 hours after operation were significantly lower in observation group than those of control group (P0.05). Conclusion: Placenta expectant separation can reduce the bleeding of cesarean delivery effectively by stronger "physiologic sutures" of the uterus. Expectant time do not delay the whole time of operation.

[Key words] Placental expectant separation; Cesarean delivery; Postpartum hemorrhage

近年来，我国剖宫产率呈逐年上升趋势，达40%～50%，最高甚至可达80%以上，随着社会因素和检查技术的提高，不可避免地导致剖宫产率的上升[1-2]。剖宫产创伤较阴道分娩大，出血也相对较多，控制产后出血是提高剖宫产安全性的一个重要环节。为寻找一种安全、有效的方法，我院在剖宫产胎儿娩出后，不急于剥离胎盘，期待其剥离，期待中观察可能引起产后出血的征象，必要时给予相应的治疗，子宫恢复一定程度的收缩后，再娩出胎盘，现将疗效报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年12月～2009年12月在我院住院行剖宫产的患者100例，无心血管及血液性疾病，无前列腺素、催产素药物使用禁忌证，研究剖娩的孕妇B超检查排除胎盘位于子宫前壁下段或前壁前置胎盘，按随机原则分为两组，各50例。

1.2 方法

胎儿娩出后子宫肌前壁注射催产素10 U和20 U静脉滴注，用组织钳钳夹子宫肌切口出血部位。对照组立即剥离胎盘，若子宫收缩差，给予加强宫缩治疗包括宫底按摩，增加催产素使用，宫腔底部放置米索前列醇2片或卡孕栓2片置于阴道后穹隆等；观察组探查子宫收缩情况，若子宫收缩差，给予加强宫缩治疗，期待子宫收缩后或收缩有改善后剥离胎盘。记录两组术中及产后24 h出血量、手术时间和观察组期待时间。

1.3 出血量计算方法

采用容积法+面积法+称重法。容积法：术中吸净羊水后，记录负压瓶中的羊水量，手术结束时负压瓶中的液体量减去羊水量即为出血量。面积法：用10 ml血液污染手术所用双层方巾、中单、孔巾、4层纱布垫所得污染面积，计算失血量。产后24 h会阴垫采用称重法计算失血量。最后累计即为24 h总出血量。

1.4 统计学方法

应用SPSS 10.0软件包对收集的数据进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。

2 结果

2.1 两组一般情况的比较

观察组与对照组年龄、孕次、产次比较，无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般情况的比较（x±s）

Tab.1 Comparison of general conditions between observation

and control group (x±s)

2.2 两组术中出血及产后24 h的出血量和手术时间比较

观察组术中及产后24 h的出血量较对照组显著减少（P0.05）。

表2 两组术中及产后24 h出血量和手术时间比较（x±s）

Tab.2 Comparison of the volume of bleeding in the operation and 24 hours after operation, the time of operation

between two groups （x±s）

2.3 观察组胎盘剥离期待时间

最短10 s，最长160 s，平均（72.50±51.57） s。

3 讨论

3.1 剖宫产胎盘期待剥离促进子宫肌纤维收缩和子宫肌缩复性恢复

剖宫产术中羊水充分吸出和胎儿娩出后，宫腔容积缩小，当子宫肌纤维收缩，迅速增加子宫肌层和胎盘床血窦阻力，减少妊娠期间占心排出量10%～15%的血液流向子宫，同时缩复作用稳定，持续缩小宫腔容积，使宫壁血管及供应胎盘床血窦关闭，随后血栓形成、纤维蛋白沉积保持必要的止血[3]，血液迅速减少。子宫肌纤维收缩和子宫肌缩复，使宫壁血管及供应胎盘床下的肌肉束形成交错的咬合和扭结的缰绳，这种肌肉束安排，被称为“活连字”或“生理缝合子宫”[4]。子宫收缩、缩复功能障碍，宫壁血管及供应胎盘床血窦不能关闭，则可发生大出血。子宫收缩的动因来自于内源性催产素和前列腺素的释放，羊水吸出和胎儿娩出所致宫腔容积缩小，反射性引起内源性催产素和前列腺素的释放，不仅需要时间，而且也与子宫肌纤维功能状态有关[5]。观察中笔者发现，胎儿娩出后，宫底降至脐平，子宫收缩和缩复的启动需数秒或数分钟后出现，因此笔者认为需要等待数秒或数分钟。影响子宫收缩、缩复功能的启动时间长短因素有：①全身性因素。多因分娩时宫缩乏力，产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致。此外，产妇体弱，有全身急慢性疾病，或使用镇静剂过多，或产科手术时深度全身麻醉均可引起子宫收缩、缩复功能启动时间延长。②局部性因素。因多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展；多次分娩而致子宫肌肉退行性变；妊娠高血压疾病或重度贫血致子宫肌层水肿；胎盘附着宫角，宫角局部子宫肌菲薄；胎盘早剥而子宫肌层有渗血；或因子宫肌瘤、子宫发育异常等，可使子宫收缩、缩复功能时间延长。③直接性因素。临产状态下剖娩，宫缩启动时间短；未临产状态下剖娩，启动时间长。上述因素若影响子宫肌，宫肌不收缩，轮廓不清，甚至软如橡皮袋，控制宫肌切口出血部位，不急于剥离胎盘，等待数秒或数分钟，必要时给予加强宫缩处理，如宫底按摩、向宫颈方向下推宫底、宫肌注射缩宫素和宫腔塞米索前列醇或阴道塞卡孕拴等，促进子宫收缩、缩复，待宫体变硬呈球形或宫体有收缩时，剥离胎盘或娩出胎盘，术中出血仅为胎盘剥离面很少的出血，产后24 h关闭的胎盘下宫肌血窦很少再发生过多的出血。

3.2 剖宫产胎盘期待剥离有利于胎盘的完整剥离

产后出血胎盘因素占25.9%，胎盘因素为手术指征引起产后出血量最多[6]，胎盘在子宫内壁的异常附着能够导致大量的出血，并与宫壁粘连或植入面积大小、深度、部位有关。胎儿娩出后，立即娩出胎盘，胎盘附着部位蜕膜下血窦尚未关闭，将大大增加术中和术后出血，本组病例选择是排除胎盘位于子宫前壁下段或子宫前壁前置，子宫前壁下段是剖宫产手术切开宫肌部位。上述两种情况切口下不可避免与胎盘相遇，胎盘组织破坏出血，需立即剥离胎盘，因此期待胎盘剥离，未考虑上述两种情况。胎儿娩出后，宫腔容积通过收缩和缩复作用明显缩小，子宫继续收缩，胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位，不断增加剥离面积，直至胎盘完全剥离而排出。胎盘与宫壁粘连紧密的部位，期待中底蜕膜下血窦关闭，人工更容易完整剥离胎盘，可大大减少术中出血；部分胎盘与宫壁可能植入部位，期待中仍不剥离，待大部分子宫已恢复收缩，局部可能植入部位有针对性地人工剥离或切除，也可大大减少术中出血。Silver等[7]研究发现胎盘植入随剖宫产次数增加而增加，本研究观察组中，2例两次剖宫产妇第3次妊娠剖宫前，B超提示胎盘未位于子宫前壁，术中尽管都有不同程度的胎盘粘连，通过胎盘期待剥离，胎盘剥离完整，术中和产后24 h出血都没超过300 ml。观察组剖宫产术中期待胎盘剥离时间不超过3 min，期待时间并不影响总的手术时间，并且笔者也发现胎盘功能愈成熟，基底板钙化明显病例，期待时间缩短，胎盘不仅容易自然剥离，即使子宫收缩稍差，子宫出血也不增多。

总之，控制产后出血是提高剖宫产安全性的一个重要环节，减少产后出血对于术后机体的恢复、乳汁分泌、切口愈合是有利的，术中胎儿娩出后等待数秒或1～3 min，充分利用子宫收缩和缩复产生的子宫生理缝合功能，从而大大减少产后出血。

[参考文献]

[1]周虹,钟玲,刘建,等.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价[J].实用妇产科杂志,2007,23(10):637-638.

[2]Menacker F. Trends in cesarean rates for first births and repeat cesarean rates for low-risk women: United States,1990-2003 [J]. Natl Vital Stat Rep,2005,54(4):1-8.

[3]Baskett TF. Complications of the third stage of labour [M]. 3rd ed. Bristol:Clinical Press,1999:196-201.

[4]Sleep J. Physiology and management of the third stage of labour [M]. 12th ed. London:Churchill Livingstone,1993:216-229.

[5]Sheiner E, Sarid L, Levy A, et al. Oberetric risk factors and outcome of pregnencies complicated with early postpartumhemorrhage: a polulation-based study [J]. J Matern Fetal Neonatal Med,2005,18(3):149-154.

[6]刘晓敏.剖宫产产后出血282例原因、危险因素分析及预防[J].遵义医学院学报,2008,31(6):625-627.

[7]Silver RM, Landon MB, Rouse DT, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries [J]. Obstet Gynecol,2006,107(6):1226-1232.

（收稿日期：2010-08-06）