骨科重症患者外周导入中心静脉置管预防感染的护理

【摘要】 目的 探讨骨科重症患者外周静脉置中心静脉导管(PICC)的应用与预防感染的护理措施。方法 通过对68例骨科行PICC输液的重症患者进行护理,探讨护理方法，总结护理经验。结果 68例患者PICC均未发生导管相关性感染。结论 护士正规操作,规范管理可以预防感染的发生。

【关键词】骨折；PICC；感染；护理

Nursing interventions to prevent infection of bone infractions with peripherally inserted central catheters

HUA Li.Department of Orthopedics,Affiliated Hospital of Academic Medical School of Shandong,276400，China

【Abstract】 Objective To summarize the experiences and techniques of nursing interventions to prevent intravenous injection sites infection with peripherally inserted central catheters(PICC).Methods Serials of nursing interventions for peripherally inserted central catheter were exerted to 68 cases of seriously injured patients with bone infractions.Results There is no inserted central catheter related infections occurred in 68 cases of patients.Conclusion Operation strictly followed protocols and management were essential to prevent PICC related infections.

【Key words】Bone infraction；Peripherally inserted central catheter；Infection；Nursing intervention

骨外科危重患者多，部分患者入院时往往伴有不同程度的休克，需要快速输液，稳定患者的基本生命体征，为下一步的治疗打下基础。有些严重的复合外伤的患者可能需要完全胃肠外营养支持，外周静脉置中心静脉导管(PICC)以其独特的优点在临床应用[1]。如何管理好PICC留置,笔者对2005年1月至2007年6月间68例骨科住院患者留置感染并发症的预防护理进行分析,总结PICC留置护理管理。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2004年1月至2007年4月我院骨科病房收治的68例重症创伤行PICC置管患者,其中男性52例,女性16例,年龄14~62岁,平均35岁。其中胫、腓骨骨折23例，股骨骨折21例，车祸导致的多发性骨折合并内脏出血24例，其中就诊时已经出现休克症状者35例。

1．2 根据患者血管情况选择Fr4．0~4．5无导丝密封式导管,穿刺前仔细检查患者的血管情况，注意对烦躁、意识模糊的患者进行必要约束，有复合外伤的患者，要避开伤侧上肢；由2名专职护师协同操作,操作前护师要熟练操作程序,掌握正确的操作步骤，操作中动作轻巧、熟练、准确；对老年患者和血管条件差的患者,仔细选择穿刺部位确保穿刺1次成功。穿刺血管首选贵要静脉穿刺,其次为正中静脉、头静脉，穿刺前，优先选择左上肢血管,穿刺点距血管约0．5 cm，患者上肢自躯干外展90°,头尽量靠近穿刺上肢。

2 护理措施

2．1 置管过程严格无菌操作 置管在专门的治疗室进行,环境符合预防控制感染的管理要求,有空气定期检测报告,穿刺部位皮肤的消毒:患者清洗上肢肘关节20 cm范围的皮肤,用2%碘酒消毒,75%乙醇脱碘,消毒的范围为穿刺点上下约10 cm至肘两侧面。

2．2 穿刺后穿刺点处皮肤的清洁 在穿刺中经常发生穿刺点留有血迹,用乙醇棉球擦拭干净，并用无菌棉球放置在穿刺点位置上，再覆盖贴膜，放置PICC管1~2 d内有可能穿刺点再次出血，及时用乙醇棉球或碘伏棉签擦拭干净，并更换贴膜。

2．3 定时更换贴膜、导管、给药装置和输液液体的时间间隔

PICC置管成功后，纱布敷料至少每2 d更换1次，透明贴膜至少每7 d更换1次，但更换导管、敷料潮湿、松动或污染时或者检查穿刺点时应当即予以更换，输液管路24 h更换，其他附带装置如三通的更换间隔一般不超过72 h。输注血液血制品、脂肪乳的管路，应在开始输注后24 h内更换。若因出汗及未贴牢固发生卷边、脱开等情况，要随时更换贴膜，穿刺点如出现皮肤的红、肿、痛等炎症性改变(静脉炎)，可做理疗，也可用浸有鱼腥草注射液的纱布外敷，并适当口服抗生素。若患者出现不明原因的高热、全身乏力、倦怠、寒战等症状，同时抽外周静脉血和中心静脉血做培养，根据培养结果选用敏感抗生素抗感染，并观察体温及局部情况，必要时及早拔管。

2．4 封管及接管的无菌操作 封管前用双通压力接头连接，后用20 ml生理盐水一次性注射器脉冲式推注拔出，接头更换1次/d。

2．5 静脉炎的护理 局部感染为:导管入口处红肿、硬结，有脓性分泌物，静脉炎在PICC留置过程中发生率较低,约为7．7%(5/65),多由于插管不到位、导管质量问题,及反复机械穿刺等原因造成[2]，因此，应加强穿刺者的培训，提高一次穿刺成功率，选择有质量保证的导管等，如果沿导管走行方向已出现静脉炎表现，应将穿刺侧肢体抬高、制动，用50%的硫酸镁100 ml+地塞米松5 mg+TDP局部照射3次/d,30 min/次[3]。

2．6 血管内导管相关感染 导管留置时间是导管相关感染的危险因素，中心静脉导管插入后，4 h内血中纤维蛋白沉积在上面， 形成一层纤维膜， 皮肤表面寄生的微生物由导管表面向体内迁移， 纤维膜是微生物很好的滋养层， 又可使微生物免受人体免疫系统的攻击。细菌完全生长起来需7 d，6 d内细菌还没有繁殖到一定数量， 少量进入血液后被免疫系统消灭，7 d后细菌大量繁殖释放入血，引起菌血症及临床症状[4-6]。因此， 应尽量缩短中心静脉导管的留置时间， 如有感染征象应及时拔除。导管相关血流感染的发生率与患者病情，如基础疾病、疾病严重程度等、血管内导管情况等有关，为了降低感染率，需要医务人员、卫生管理人员的共同协作，也需要对患者进行教育，预防和早期发现。留置导管感染的判断标准:符合下述条件之一：静脉穿刺部位有脓液流出， 或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)； 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致； 经血管介入性操作， 发热>38℃， 局部有压痛，无其他原因可解释； 导管尖端培养和(或)血培养分离出有意义的病原微生物[7]。

2．7 穿刺点周围皮肤污染监测 以寄生于穿刺伤口局部皮肤的病原菌所致的术后感染最为多见，在夏季或患者比较虚弱，出汗较多，如不及时更换贴膜，在2~3 d内繁殖大量的病原菌，造成局部感染引发菌血症[8]。有资料表明，穿刺点周围细菌培养阳性率随换药间隔时间的延长而增加，换药后的阳性率比穿刺后的阳性率高40%，提示我们重视换药时的无菌操作，至少每周监测1次皮肤细菌污染情况，以确保不发生感染。

3 结果

68例患者中53例选择贵要静脉穿刺，10例选择正中静脉，5例经头静脉穿刺，均一次成功，留置时间从1周~3个月不等。68例中有4例因穿刺的上肢水肿明显于1周内拔管，有3例因患者烦躁不安发生导管脱出，2例发生导管堵塞，所有患者均未发生明显感染并发症。

4 小结

PICC主要以肘正中静脉、贵要静脉、头静脉等外周静脉为插入途径，最后进入上腔静脉，由于血管直观，穿刺点暴露，创伤小，而便于操作。外周静脉置中心静脉导管为重症骨科患者提供了一种安全、有效、无痛的静脉给药途径，减轻患者的穿刺痛苦，为及时恢复机体体液平衡状态，迅速纠正休克状态，为手术创造有利条件。同时由于其具有操作安全、维护方便、创伤小、感染率低、留置时间长、不易脱落、又可输入各种药物等优点,大大减轻了护士的工作量，同时也能减轻患者痛苦，节约人力物力，保证治疗的顺利完成。

危重病患者中心静脉导管发生感染将影响综合治疗效果,所以要尽量少放置中心静脉导管必须放置时，要执行严格的消毒隔离制度及无菌操作,置管后定期的导管护理和敷料更换，尽量减少通过输液旁路的操作和不必要的装置。一旦临床怀疑为导管感染时，应立即切断感染源，即拔除导管，随后根据经验给予抗生素治疗，同时做好营养支持、免疫支持、创面处理、其他导管的处理等综合措施，按药敏结果调整抗生素的应用。

防止感染应以预防为主，严格无菌操作规程，进行置管、连接管道,由专人负责置管、接管,切实落实无菌操作制度。我科开展此项技术以来,不断学习并且总结经验，工作中不仅要做好对护理人员的培训，每个环节的操作规范，对患者的健康宣教，还要在置管前进行评估，掌握解剖位置，置管手法，以及并发症的正确预防和处理，有效能提高PICC置管的安全使用率，降低感染的发生。

参考文献

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