微创侧脑室引流并注入尿激酶治疗脑室出血31例临床观察

摘 要 目的：评价微创侧脑室引流并注入尿激酶治疗原发性脑室出血的临床价值。方法：选择31例原发性脑室出血的患者，进行微创钻孔脑室外引流，同时脑室注入尿激酶，清除脑室内血肿。结果：单侧脑室引流18例，双侧引流13例；恢复良好9例，生活基本自理7例，需他人照料8例；后期植物生存2例，死亡5例，其中脑室再出血死亡2例，术后合并肺感染、应激性溃疡死亡3例。结论：微创侧脑室引流并注入尿激酶是一种治疗原发性脑室出血简便而有效的方法。

关键词 微创 尿激酶 脑室出血 侧脑室引流 穿刺

脑室出血在急性脑血管疾病中较为常见，占自发性脑出血的20%～60%，其中55%的患者出血量少，预后好；而出血量多者病情凶险，死亡率据文献报道达42.6%～83.3%［1］。

资料与方法

一般资料：2005年1月～2010年5月收治脑室出血患者31例，所有患者均符合1995年全国第四届脑血管病会议关于脑出血的诊断标准［2］，并经头颅CT证实，男22例，女9例，年龄36～72岁，其中36～50岁12例，50～65岁11例，65～72岁8例；有高血压病史19例，无高血压病史或病史叙述不清者12例。

临床表现：术前意识障碍用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）计分，评分9～13分15例，7～9分13例，5分以下者3例；头痛伴恶心、呕吐13例，体温超过39℃者4例，视水肿11例，去大脑强直或弛缓状态2例，全部病例均经头颅CT证实脑室出血；其中单侧脑室出血18例，量多、呈铸型脑室扩大；双侧脑室并三脑室出血3例；全脑室出血10例，占位效应明显的5例，合并急性脑积水1例。

病情演变：发病至手术时间在6小时以内12例，6～24小时者19例，所有患者均起病急骤，病情重，进展快，瞳孔早期变化。

治疗方法：所有患者均于发病后给予调控血压、脱水、降颅压、预防并发症等一般治疗的基础上，全部病例均在24小时内行微创引流术，其中发病6小时内12例，6小时后19例。使用YL-1型一次性血肿穿刺针，取前额中线旁开1.5～2cm，发际后2cm进针，进针穿刺方向指向两侧外耳道假想连线的中点，进针5～6cm时到达脑室内，穿刺针在颅骨上自锁固定，拔出针芯后即有陈旧性血性脑脊液流出，生理盐水冲洗，置换脑室内血凝块，然后注入含尿激酶1万U的生理盐水3～4ml，关闭引流管2～4小时后开放引流，每日冲洗2次。术后早期脑室引流袋低放位置，脑室系统回复通畅后，血性脑脊液颜色变淡（大多需要48小时），应将连接引流管的引流袋固定在高于侧脑室的平面10～15cm水平，根据CT复查情况和脑脊液引流形状调整尿激酶用量及放管时间，术中注意无菌操作，术后加用抗菌素。术后1、3、5天复查CT，脑室内积血或血肿基本排尽后，试夹管24小时，若无颅内高压表现时可拔出穿刺针。

结 果

全组病例脑室引流6～15天，平均8.6天。治疗后按照国际格拉斯哥预后评分，良好9例，生活基本自理7例，需他人照料8例，后期植物生存2例，死亡5例。死亡原因包括再出血、脑疝和合并肺部感染、多器官功能衰竭。其中脑室再出血死亡2例，术后并发肺感染、应激性溃疡及多器官功能衰竭死亡3例。

讨 论

原发性脑室出血是侧脑室侧壁脉络丛、室管膜及室管膜下组织出血引起，是高血压性脑出血中的危急重症。多数学者认为高血压是脑室出血的主要原因［3］。严重的脑室出血对脑室周围组织如下丘脑和脑干等，可产生直接压迫和刺激作用，引起脑脊液循环通路梗阻、脑室扩张，导致颅内压急骤升高，如果脑干受压时间过长，可导致脑干功能和脑皮质的不可逆损伤，死亡率极高。

应用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针进行微创钻孔脑室外引流术，操作简便，局麻下进行，手术时间短，创伤小，早期解除血肿压迫，减少手术本身对患者的损害，缩短病程，减少并发症，有利于患者康复，改善了患者的生存质量，降低了医疗费用。但术中定位要准确，严格无菌操作，同时使用长度适当的穿刺针，穿刺针应略长于所测量的长度，以避免脑室回缩时，引起穿刺针退出脑室，而导致脑室引流不畅。术后早期还应进行腰穿，按照“等量置换”的原则，用生理盐水置换出血性脑脊液，以保障脑室系统循环通畅。

手术时机的选择从文献报道［4］及笔者的经验来看，手术应尽早进行，积极解决梗阻性脑积水，引流出脑室中的血液，特别是中线部位的血液血块，打破出血后一系列继发性改变所知的恶性循环，以提高治愈率及生存质量。

尿激酶是一种纤溶酶原激活物，也是外源性非特异纤溶酶的直接激活剂，可使纤溶酶原中的精氨酸－缬氨酸的化学键断裂，使纤维蛋白降解，有较强的溶解血肿作用，具有无抗原性和毒性，可反复应用，不良反应小等优点，适用于脑室内积血较多，脑室内铸型及小脑、脑干出血破入第三、四脑室者，是目前较理想的药物［5］。因而脑室引流加上尿激酶脑室内灌注，尿激酶可以通过脑内血肿破入脑室的裂口进入脑内血肿中将其溶解后流入压力低的脑室内，再通过引流管被引出体外.能够进一步降低颅内压，减轻脑组织的损害，促进神经功能的恢复及降低病死率均有效果。

参考文献

1 杜辉标.脑室出血的处理［J］.中国临床神经外科杂志,2002,7（3）:139.

2 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志,1996,29（6）:379.

3 赵继宗,王忠诚.脑室内出血［J］.中华神经外科杂志,1991,7（1）:6.

4 刘文广,第荣详.超早期微创治疗脑室出血48例报告［J］.河南实用神经疾病杂志,1995,11（1）:51-52.

5 张剑宁,赵崇智,孙四方.早期应用尿激酶吸引术治疗高血压脑出血的临床研究［J］.中华神经外科杂志,1991,4:265.