亚临床型生殖器疱疹脱排病毒及药物干预的临床研究

【摘要】 目的：探讨亚临床型生殖器疱疹患者不同状态下无症状排毒情况及与药物干预的相关性。方法：收集亚临床型生殖器疱疹患者580例，分别用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）和荧光定量聚合酶链式反应（fluorescent quantitation polymerase chain reaction，FQ-PCR）检测亚临床型生殖器疱疹患者体内血清抗体（HSV-I IgG、IgM及HSV-II IgG、IgM）的分泌情况，分析比较患者不同病程、不同复发频率和有无抗体产生等多种状态下及药物干预后HSV病毒脱排情况。结果：入选的580例患者中，排毒阳性299例（51.6%），DNA质粒数为81-9.9×103copies/ml，平均3.8×103copies/ml。病程超过3年的患者与小于3年的患者比较，排毒阳性率的差异有统计学意义（χ2=6.7271，P

【关键词】 亚临床型生殖器疱疹； 无症状HSV脱排病毒； 荧光定量PCR；排毒质粒数

单纯疱疹病毒[1]（herpes simplex virus，HSV-1、HSV-2）感染泌尿生殖器皮肤黏膜等部位导致生殖器疱疹（genital herpes，GH）的发生，这是一种易反复发作、难治愈的性传播疾病（sexually transmitted disease，STD），事实上已成为感染后终身性疾病。临床上分为原发性GH、复发性GH、亚临床型GH，HSV分为1型和2型，大多数GH由HSV-2引起，近年来发现HSV-1或两型混合感染者也占有相当大比例[2]。亚临床型皮损不典型或无明显自觉症状，最易被忽略，但仍存在间歇性脱排病毒，是目前生殖器疱疹主要传染源[3]。近年的统计发现，GH发病率逐年增高，女性生殖器疱疹患者存在宫颈癌以及胎儿致畸高风险[4，5]，且HSV- II还能增加HIV的感染率[6]。GH发病率高、潜伏性、易复发、难治愈，危害之大，已成为全世界共同面临的健康问题[3]，目前虽对其发病机制取得一定研究进展，但仍未有彻底的治疗方法[7]，因此有效预防和控制HSV感染显得极为重要。本实验选取2004年6月至2011年12月期间我科门诊收治的580例患者，试图分析比较不同病程、不同复发频率以及有无抗体产生等多种状态下及药物干预后患者HSV病毒脱排情况，寻找亚临床型GH无症状排毒的可能影响因素，为临床上指导更佳治疗时机、有效减少HSV脱排、预防HSV感染及优生优育等提供更多的理论依据。

1材料和方法

1.1材料

1.1.1标本来源随机收集我科门诊亚临床型生殖器疱疹患者580例，其中男性321例，女性259例，平均年龄33岁（18～57岁）。其中病程超过3年者230例，病程不足3年者350例；频发者（每年复发频率大于6次）302例，少发者（每年复发频率小于6次）278例。经病毒检测，排毒阳性者299例进行药物抑制排毒。

1.1.2入选条件所选病例符合以下三条之一：①既往有过生殖器疱疹典型皮损病史，期间未曾进行生殖器疱疹病毒血清学检测，但目前无典型的皮损，无刺痛、灼热、痒感等自觉症状的人群，即处于GH亚临床期。②既往已经确诊为生殖器疱疹的患者，但目前没有典型的皮损等临床症状或者仅仅只有少许刺痛、灼热、痒感等轻微的自觉症状的人群，即处于GH亚临床期。③少数患者因其有生殖器疱疹的性病感染史，主动要求进行HSV血清学检查的人群。

1.1.3排除标准妊娠期及哺乳期妇女、高血压患者、严重免疫功能低下者、肝肾功能不全者、近3个月内曾接受过各种免疫治疗者、有自身免疫性疾病者、合并其他感染及性传播疾病者。

1.2方法

1.2.1取材方法对每一男性患者，自生殖器部位如、包皮、皮肤至根部、尿道黏膜上皮及肛周的皮肤黏膜，及少数生殖器外患过皮损的部位采集送检；对每一女性患者，在窥器帮助下用无菌棉拭子采集宫颈上皮，并采集外生殖器等原皮损处，一并送检。

1.2.2血清学抗体检测和病毒检测①血清学抗体检测及分型：抽取静脉血2ml，离心取血清，用酶联免疫吸附试验（ELISA）分析方法测定HSV-I、HSV-II IgM和IgG。用HSV-II gD2糖蛋白做抗原检测HSV-II抗体，用HSV-II gD1或gC糖蛋白做抗原检测HSV-I抗体。严格按照试剂说明书操作（美国ENE公司出品，由广州泽川医疗器械公司等提供），设置标准对照及阳性与阴性对照，用Therm.MK3（产自上海）的酶标仪于分光光度计测得的吸光值为45Onm波长处读取结果，与临界值比较得出结果。所测标本的OD值比=样品液OD值/校正液OD值，生殖器疱疹患者无症状脱排HSV病毒检测排毒检测的判读标准：只有当所测的OD值比等于7.1时才将结果定为阳性，其余结果均定为阴性。②HSV-DNA检测：采用单纯疱疹病毒核酸检测试剂盒（为HSV-Ⅰ型和HSV-Ⅱ型共同引物，没有型特异性）以及新型的MJ2型荧光定量PCR检测仪，检测生殖器疱疹患者无症状脱排HSV病毒的排毒情况（包括排毒率、排毒质粒数和不同病程、不同复发频率的生殖器疱疹患者无症状排毒阳性情况）。整个操作过程严格按照试剂说明书操作。通过检测仪读取的实验结果减去正常对照值（1000copies/ml）即为排毒质粒数。

1.2.3药物干预及观察排毒检测阳性患者共约299例，分为三个组。治疗组A：127例，服用盐酸伐昔洛韦片，0.3g，2次/d（部分患者2周后自动改为1次/d），共服6个月；治疗组B：127例，服用阿昔洛韦咀嚼片，0.4g，3次/d，共服6个月；对照组：45例，不服用任何药物。分别于服药后第5d、第10d、第4个月和第6个月及完全停药后1个月、4个月和6个月检测治疗组（A、B）无症状脱排HSV-DNA的情况，同时检测对照组。

1.2.4统计学方法采用统计软件SPSS17.0软件系统进行数据统计分析。所得实验数据用均数±标准差（±s ）表示，应用χ2检验，以P

2结果

2.1HSV脱排病毒检测

排毒质粒数：亚临床型生殖器疱疹患者580例，其中排毒检测阳性为299例（51.6%），HSV-DNA质粒数为81-9.9×103copies/ml，平均3.8×103copies/ml。其中男性排毒阳性率为56.4%，女性为45.6% （281例排毒检测阴性患者DNA质粒数检测均为0）。 见表1。

3讨论

临床上典型的GH皮损可表现为特征性的水疱、脓疱、溃疡，但表现不典型、无明显自觉症状的亚临床型GH相当多见，且易因对生殖器部位微小裂隙、溃疡缺乏认识而被忽略，但仍存在无症状周期性脱排病毒现象，即无症状HSV脱排病毒（Asymotomatic Shedding）。它是指临床上没有典型GH皮损的患者生殖器部位检测到HSV[8]。目前，GH的主要传染源是亚临床型生殖器疱疹无症状患者，但其具体排毒的百分率、病毒体脱排的质粒数及相关影响因素尚未见大宗报道。

本研究的580例亚临床型生殖器疱疹无症状患者中，排毒阳性率高达51.6%，排毒质粒数跨度大，在81-9.9×103copies/ml之间，平均为3.8×103copies/ml。此结果高于国外学者Tata S等[9]最新检测无症状排毒总阳性率30.5%，提示患者无症状排毒的个体差异性较大，推测为这可能与入选患者平均年龄较大、免疫力低下、地域差异及试验检测误差等有关。

行血清抗体检测并分型，结果显示：亚临床型GH血清抗体阳性患者HSV脱排阳性率明显低于血清抗体阴性组，提示GH血清抗体的产生对限制HSV复制有一定作用，能有效减少排毒及复发。血清抗体阳性说明患者发生过HSV显性或隐性感染。型特异性血清抗体检测是发现亚临床型GH的可行方法。临床上，型特异性HSV-II抗体阳性常提示生殖器疱疹感染，而仅HSV-I抗体阳性、无明显症状者，很难区分是生殖器部位感染还是口唇或皮肤感染。因而我们不主张对普通人群行HSV血清型特异性筛查，以下情况下可作为GH临床辅助诊断[10，11]：（1）GH症状反复复发或症状不典型而HSV培养阴性；（2）临床诊断生殖器溃疡而缺乏实验室检查证实；（3）确诊为GH。本研究结果血清抗体阳性检测率为44.5%，这可能是因为患者免疫方面等因素，未形成特异性抗体，所以无法检出。这与试验结果中排毒阳性率高达51.6%，排毒质粒数跨度大等结果相吻合。本研究还表明，HSV的杀抑效应不但需要机体细胞免疫和多种免疫因子等的协同作用，而且HSV抗体阳性也有一定的作用，此观点鲜见报道。

从本研究结果中，我们可以初步得出结论：亚临床型GH患者无症状排毒阳性率与病程长短、复发频率、抗体的有无及抗体类别有关；病程越长者、复发频率越少者、血清中存在相关抗体者，检测其排毒阳性率越低，此时患者的传染性越小。此观点目前未见类似报道，这对于减少和控制疾病传播有重要的临床指导意义，有利于优生优育。但是，患者具体排毒周期及相关影响因素均有待于进一步研究。HSV感染后潜伏至神经根，在一定条件如应激、疲劳、免疫力低下等情况下[11]，潜伏病毒被激活复发，因此，规律的生活方式，适当的体育锻炼，良好的心理状态和避免诱发因素均能够有效地减少和预防复发。

药物干预方面，在盐酸伐昔洛韦片（治疗A组）和阿昔洛韦咀嚼片（治疗B组）各127例中，两组自第5天后即可有一定的抑制排毒效应，用药干预4、6个月后已具有明显的有抑制排毒作用，但在停药1个月后又具有明显的排毒作用。检测药物干预治疗前后HSV脱排病毒情况，我们可以得出：规律的抗病毒治疗可以有效的抑制排毒效应，但在停药后很快又开始脱排病毒，且随着停药时间的延长，排毒阳性率明显增加，差异有显著的统计学意义。另外，从治疗A、治疗B两组的疗效结果，我们可以看到，抗病毒药物的选择并没有明显差异，患者可根据药物敏感性、耐受性及自身经济情况来选择。在药物干预期间，两治疗组患者仅有轻度恶心、胃灼不适感，血常规、肝、肾功能等均未发现异常，显示出良好的药物依从性和耐受性。而对照组少数患者在实验期间出现局部痒痛等不典型症状。此结果为指导临床上预防和治疗生殖器疱疹用药，提供了一定的理论依据。

GH目前尚无根治方法，多数学者主张长期抗病毒抑制治疗[12]，虽然能够明显抑制排毒效应，但停药后极易复发，且尚无统一的标准治疗方案。然而，无论是抗病毒治疗或者联合免疫调节剂[13]，都不能彻底消除病毒而达到治愈效果。目前，国内外研究的热点是疫苗的研制[14]，由于疫苗的效用和安全性问题，研制成功的疫苗用于彻底防治HSV感染还有很长的路要走[15，16]。

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