新生儿机械通气气道管理临床体会

关键词 NICU 新生儿 机械通气 护理

新生儿重症监护室(NICU)近年来在二级医院得到较快发展，收治了许多新生儿危重症，使呼吸机的应用逐渐普及。及时使用机械通气治疗新生儿呼吸衰竭是提高抢救成功率的重要手段。合理的护理对机械通气的成功与否至关重要。2009年1月～2011年10月应用呼吸机治疗新生儿66例，进行总结分析如下。

临床资料

本组患儿66例，男41例，女25例；年龄10分钟～25天，平均5.6±3.1天；其中足月儿20例，早产儿40例(胎龄29+2～36+4周)。原发疾病：新生儿肺透明膜病23例，新生儿肺炎14例，原发性呼吸暂停6例，胎粪吸入性肺炎5例，新生儿湿肺2例，先天性膈疝2例，肺出血4例，先天性心脏病2例，新生儿低钠血症2例。所有病例经气管插管成功以后，使用呼吸机时间8～144小时，平均68.8小时。经治疗病情好转成功撤机50例(83.33%)，病情恶化放弃治疗或自动出院10例(16.67%)。并发医院感染20例(33.33%)，其中呼吸机相关性肺炎12例(20.00%)。

护理体会

上机前护理要点：条件允许将患者至于监护床位，确保氧源、气源、电源处于备用状态，备好抢救药品及物品，淮备好气管插管用物，将呼吸机凋至备用状态。⑴做好解释沟通工作，将有创机械通气的必要性、插管过程中可能出现的情况及患者可能的预后告知本人或家属，并及时签知情同意书。⑵连接好心电监护。⑶准备：移开床头距墙60～80cm，平卧位，去枕后仰，肩下垫枕。⑷建立有效静脉通路：①观察患者的生命体征及缺氧状况，有无心律失常及误吸发生；②如插管时间超过30秒未成功，提醒医师暂停操作，应用面罩简易呼吸器人工给氧，以防严重低氧血症致呼吸心跳骡停；③及时清理呼吸道，以免影响插管及通气；④根据医嘱及时应用镇静、止血及其他抢救药物；⑤判断气管插管位置：听诊两肺是否有呼吸音及是否对称，血氧饱和度有无上升。通知放射科床旁摄胸片，确定插管位置是否在隆突上1～2cm；⑥确定插管位置正确后，妥善固定插管，连接呼吸机实施机械通气，记录插管末端距门齿的长度并记录。

上机时的护理要点：①加强呼吸道管理，充分湿化气道：极重型格林-巴利患者因支气管分泌物增多而痰量增多，呼吸道干燥，纤毛运动减弱或消失，导致分泌物干燥而不宜吸出，采取气道内滴的方法收到了良好的效果。②严密监测呼吸指标：进行机械通气应选择有效的通气模式，极重型格林-巴利急性期多采用容量控制，设定正确的呼吸参数，再根据血气变化进行调整。护士必须熟悉呼吸机的性能，了解设定的参数，进行严密监测。一旦发现变化找出原因，在短时间内排除故障，在机械通气的过程中应严密观察口唇、指端颜色以判断有无缺氧，观察胸廓运动是否对称，听诊两肺呼吸音是否一致。一般在上呼吸机30分钟以后做血气分析，根据结果调整呼吸机参数。③严格无菌操作：医护人员应严格执行无菌操作技术，防止感染。吸痰时应戴无菌手套和使用无菌镊子，吸痰管一次性使用，先吸气管造口后到口腔再到鼻孔。气管造口处换药2次/日，保持敷料的清洁、干燥，敷料被污染时及时更换，气管套管一般选用一次性套管，使用金属套管时应4小时更换内套管1次，取下的内套管最好高压灭菌，没有条件的应将内套管煮沸消毒。呼吸机螺纹管每周更换2次，浸泡于0.1%“84”消毒液中30分钟，取出后用无菌水冲洗晾干后送供应室环氧乙烷灭菌。④常规护理：定期对呼吸机回路、接口、雾化器和消毒后的备用罗纹管进行细菌学监测：呼吸道感染的病原菌感染的途径可为呼吸机回路的污染、冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡，因此，应定期对呼吸机回路、接口、雾化器和消毒后的备用罗纹管进行细菌学监测。

撤机时的护理要点：①间歇停用呼吸机：此方法适用于任何机型及工作模式的呼吸机，撤机时患者完全处于脱机状态。开始时先停机5～10分钟，然后逐渐延长停机时间，缩短待机时间。待完全停用呼吸机12～24小时后，患者在停机期间的生命体征表现平稳，动脉血气分析结果达到良好，呼吸功能明显改善，符合拔除气管插管指征后，表明患者已经具备顺利撤机的条件。在这里值得注意的是：撤机工作绝不能操之过急，特别是常年患病、呼吸肌疲劳的患者，更应循序渐进，撤机时间过快或过慢，反而是造成呼吸肌的疲劳，使患者病情加重，增加患者心理负担，造成撤机失败，进一步增加了撤机的难度。②待机撤机：此方法适用于应用SIMV+PSV+PEEP工作模式的机械通气患者。准备撤机前，患者始终处于使用呼吸机状态。撤机时，采用逐渐降低呼吸机各项工作参数的数值。一般操作办法：①第1步：将PEEP值按照每次递减0.49kPa，2次/日，每次间隔4～6小时的方法进行操作，直至PEEP值递减至＜0.4kPa；②第2步：降低SIMV的呼吸频率。按照每天递减2～4次的方法进行操作，直至呼吸频率递减至＜6次/分；③第3步：降低PSV压力水平。按照每次递减0.196kPa，每次间隔2～4小时的方法进行操作，直至PSV压力递减至＜0.588kPa。当上述各项工作完成后，患者的各项指标均达到良好状态，即可完全脱机。必要时拔管后序贯无创呼吸机经面罩辅助通气，然后安全撤机。此法适用于精神高度紧张、心理恐惧的患者，一般需3～4天时间。

参考文献

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