中晚期肾结核30例临床分析

【摘要】目的:探讨中晚期肾结核的诊断和治疗方法。方法:回顾性分析30例中晚期肾结核的临床资料。结果:下尿路刺激症状18例(60%),血尿8例(26.7%),腰痛6例(20%),尿常规异常28例(93.3%),尿抗酸杆菌阳性率8例(26.7%),B超,IVU,CT诊断符合率分别为30%,53.3%,80%。6例行抗结核保守治疗,20例行患肾加输尿管切除术,4例行无功肾切除,对侧输尿管腹壁造口术。结论:尿常规异常伴反复发作的下尿路刺激症状应高度怀疑肾结核,尿抗酸杆菌检查可作为初步筛查,B超,IVU,CT可作为首选影像学检查,CT在晚期肾结核诊断上更有优势,治疗以患肾加输尿管切除为主,应尽可能切除患侧输尿管全长,术后应抗结核治疗6个月或更长。

【关键词】肾结核;诊断;治疗

Diagnosis and Treatment of Advanced Renal Tuberculosis: 30 Cases Report

Sun HongWei

【Abstract】Objective : To explore the diagnosis and treatment of the advanced renal tuberculosis. Methods: The clinical data of 30 cases of advanced renal tuberculosis were analyzed retrospectively. Results: Irritation symptoms,gross hematuria and flank pain were found in 18 cases(60%) , 8 cases (26.7%) and 6 cases(20%), repectively. Abnormal urine test and acid positive fast stains on urinary sediment were detected in 28 cases(93.3%)and 8 cases(26.7%). The diagnost ic accuracy of B type ultrasonography, IVU and CT in these patients were 30 %, 53.3 % and 80%. 20 and 4 patients underwent nephrectomy and ureter-abdomen ostomy, respectively. Conclusion: B-type ultrasonography, IVU and CT are the of great importance in imaging diagnosis. Nephrectomy and partial ureterectomy is considered as the first choice of surgery after regular chemotherapy.

【Key words】 Renal tuberculosis ; Diagnosis ; Treatment

【中图分类号】R440【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)011-0082-02

肾结核是结核分枝杆菌感染造成的结果,往往继发于肺结核、胃肠道结核等,近年来,由于肺结核疫情增多和结核耐药菌株的出现,肾结核发病率有回升趋势,且临床症状多不典型,给诊断造成很大困难,延误了治疗。我院于1999年10月~2009年8月共收治双肾结核伴双肾积水患者30例,现将分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料: 本组30例,男17例,女13例,年龄27~68岁,平均39岁。合并肺结核9例,肠结核2例,生殖器结核7例。伴下尿路刺激症状18例(60%),血尿8例(26.7%),腰痛6例(20%)。所有患者均行尿常规,尿抗酸杆菌,B超,IVU,CT检查,其中尿常规异常28例(93.3%),尿抗酸杆菌培养阳性8例(26.7%),B超显示肾积水22例(73.3%),其中双肾积水5例(16.7%),诊断肾结核9例(30%),IVU确诊16例(53.3%),CT确诊24例(80%)。

1.2 治疗方法: 本组中有6例因身体情况差,双肾结核等原因不能耐受手术而行保守治疗,治疗方案为异烟肼+利福平+吡嗪酰胺,3个月后停吡嗪酰胺改乙胺丁醇继续治疗,总疗程1~1.5年,平均1年2个月。24例采用手术治疗,术前均抗结核2~3周,20例术式为肾及输尿管切除术,术中尽可能切除输尿管全长,以减少术后输尿管残端过多,造成规律抗结核治疗也可能无法治愈的长期膀胱刺激征[ 1],4例因发生膀胱挛缩,而行无功能肾切除,对侧输尿管腹壁造口术,手术患者术后均抗结核治疗9个月~1年,方案为异烟肼+利福平+乙胺丁醇。

2 结果

6例采用保守治疗的患者1年后复查,1例死亡,1例经输尿管镜检查并放置双J管做支架管引流1年治愈,4例实验室检查逐渐恢复正常,连续3次找TB菌均阴性。24例手术患者术中见患肾均有不同程度增大,可见干酪样坏死,钙化,输尿管管腔狭窄甚至闭锁等表现,术后病理回报均为肾结核,并发输尿管结核10例,术后肾功均有明显好转,随访1~3年均无结核复发。

3 讨论

3.1 肾脏结核的早期诊断:很困难,特别是在病理结核阶段,往往因为症状不明显,临床上很难及时发现。发展至临床结核阶段,大多数病人出现,尿频尿痛等典型泌尿系结核症状,晚期出现一侧肾结核,对侧肾积水等临床表现。但大部分肾结核患者早期只是出现反复发作的以尿路感染为主的“膀胱炎”症状,容易误诊为细菌性膀胱炎,长期使用一般抗感染药物,而延误治疗。等到出现晚期典型肾结核症状时,往往已经失去了保留肾脏的机会。本组尿常规异常患者28例(93.3%),因此,要对尿常规异常患者给予足够重视,而不能只是满足于非特异性泌尿系感染的诊断。肾结核与肾肿瘤的不同点在于病程长,年龄轻,早期影像学无异常。尿沉渣涂片抗酸染色阳性率50%~70%[ 2],本组阳性8例(26.7%),但均为晨间1次尿检,24小时尿沉渣找抗酸杆菌对确诊肾结核有重要意义[ 3],且特异性较高,可作为诊断肾结核的手段之一。

B超检查方便,价廉,无创,可作为首选的影像学检查。但其早期诊断率不高,中晚期肾结核出现空洞,脓肾时,可明确诊断。在中晚期肾结核的初步筛查和后期复查有重要意义。IVU可显示早期肾结核肾盏边缘的侵蚀改变,在早期肾结核的诊断中具有重要价值[ 4]。CT检查不能诊断早期肾结核,但对中晚期病变观察要优于IVU,它能清晰地显示肾脏的横断面图像,了解肾盂和输尿管增粗和梗阻的情况,准确反映双肾的破坏程度和肾周的受累情况,为制定合理的手术方案提供重要依据[ 3]。本组诊断符合率达80%,充分说明CT对中晚期肾结核的诊断价值,建议常规检查。

3.2 肾结核的治疗进展:临床上双肾结核发病率为10%,其中部分病人发展至尿毒症,临床表现多以尿频,尿痛,血尿为主,治疗上一般以抗结核治疗为基础,而手术治疗的顺序应首先考虑双肾的功能情况,同时结合输尿管,膀胱,尿道病变程度以及全身状况综合而定[ 5]。本组病例均为中晚期肾结核,诊断时,往往已有一侧肾无功能,对侧肾积水,我们在治疗时尽可能切除输尿管全长,因为双肾结核尚存在另一发展途径,即一侧肾结核经膀胱和对侧输尿管逆行感染引起对侧病变,病变累及膀胱时,健侧输尿管下段及输尿管口常常受累,造成输尿管口梗阻和关闭不全,结核菌则可到达该侧肾脏[ 6]。本组中有4例膀胱挛缩,CT示对侧重度肾积水,显然,健侧肾脏已有受累,我们行输尿管腹壁造口术,充分引流,术后复查积水3个月内均明显减轻。同时术后应给予抗结核治疗6个月以上,效果更好。

综上所诉,对于中晚期的肾结核,我们要充分结合实验室检查,B超,IVU,CT等影像学检查,明确诊断。治疗要根据具体病例,采取药物治疗和手术治疗相结合的方式,争取获得最佳疗效。但目前外科手术切除仍是治疗中晚期肾结核的主要手段。

参考文献

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作者单位:151400 黑龙江省安达市中医院