1例合并高血压、糖尿病、骨关节炎外阴癌患者术后切口感染的护理

外阴鳞状上皮癌是常见的外阴恶性肿瘤，多见于60岁以上妇女，占外阴恶性肿瘤的80%以上，占女性生殖系统恶性肿瘤的3%～5%，其发生率近年有所增加。该病以手术治疗为主，辅以放射治疗与化学药物治疗[1]。经彻底的手术后，其5年生存率可达90%[2]，但外阴癌手术创面大，渗血多，局部血液循环障碍及淋巴回流不良，极易发生感染及皮瓣坏死[3]，预后较差，尤其合并糖尿病者其治疗与护理的风险倍增。我科于2012年2月29日收治1例外阴癌合并高血压、糖尿病和骨关节炎的患者，通过精心治疗与系统护理，疗效满意。现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

患者，女，68岁，已婚，G3P3，身高159cm，体重80kg。10多年前曾患"骨关节炎"、"风湿性关节炎"，双下肢膝关节及以下关节受累明显，行走稍受限；5年前患"高血压病"，自诉口服降压药血压控制满意，血压维持在BP138/78mmHg左右。1年前患"糖尿病"空腹血糖4.3～11.2mmol/l，餐后8.0～14.8mmol/l。6个月前患者自觉外阴（处）长包块，无瘙痒、疼痛，于四川省人民医院就诊，予以其外用"百多邦"无明显缓解。3个月前自觉包块长大迅速，未重视。15d前外阴包块处出现疼痛，逐渐加重，伴小便时尿道口疼痛，自述夜间偶有排尿困难感，无尿频、尿急，及肉眼血尿等。7d前开始出现外阴有血性分泌物。于2月29日来院就诊，以"外阴癌？"收入院。患者于3月1日行外阴活检术确诊为"外阴高分化鳞状细胞癌"。予完善相关检查后，于3月13日在"静脉+吸入麻醉下行广泛外阴切除+双侧腹股沟淋巴结清扫术"。术前予头孢米诺+奥硝唑防感染。术中顺利，失血1200ml，予"O"型RH阳性红细胞悬液纠正贫血支持治疗。术后加强基础护理，适时行压疮及坠床等相关风险评估，无相关并发症发生。术后7d患者伤口出现脂肪液化，予以切口间断拆线，挤出液化脂肪，予"头孢地尼分散片"口服。于术后16d切口边缘出现黄色脓苔，稍有异味，细菌试验及药敏试验示铜绿假单胞菌。对环丙沙星、亚胺培南、妥布霉素敏感。每日行伤口换药，予头孢曲松钠+奥硝唑抗感染治疗。术后1个月患者双侧腹股沟切口渗液较前明显减少，无明显坏死组织及脓苔附着，伤口变浅，阴道口下方坏死组织减少。见新鲜肉芽组织生长。经过上述精心治疗和护理，术后3个月患者手术切口恢复良好出院。

2 护理措施

2.1心理护理 老年手术患者的心理反应极其复杂，焦虑和抑郁是最常见的心理障碍[4]。一方面由于患者合并有糖尿病，害怕术后切口感染及其它并发症，担心手术是否成功。另一方面由于老年患者器官功能及应激状态随年龄的增长而出现进行性退变[5]，因此，取得患者及家属的主动配合是治疗成功的关键。故应针对患者的特点，有的放矢地充分了解、关心患者的生理、心理及家庭背景，积极做好患者及家属的入院宣教及术前术后的康复指导，帮助患者消除恐惧焦虑情绪，保持良好的身心状态，积极配合治疗，使血糖、血压降至满意水平，顺利渡过手术期。

2.2术前护理

2.2.1血压、血糖的控制 术前严格控制患者的饮食，请营养科及时会诊。指导并给予高蛋白、高维生素、高钙、高纤维、低盐、低脂饮食，禁食葡萄糖、蜜糖及其制品，禁辛辣刺激性食物，做到三餐定时、定量、不随意增减，血糖、血压控制在理想水平是保证患者安全渡过围手术期的前提。测血压4次/d，定时给予降压药，保持患者情绪稳定。糖尿病患者在围手术期有效的控制血糖是手术成功的关键因素[6]。故围手术期糖尿病患者的血糖水平始终受到外科医生的高度重视，控制血糖水平

2.2.2术前准备 ①睡眠是一种重要的生理活动，高龄老人睡眠适中，有利于血压稳定和提高对手术的耐受力[8]。因此，为保证患者的睡眠，术前晚给予地西泮片5mg口服，并强化家属及患者的安全意识，住院期间加放床档严防坠床等不良事件发生；②术前用1/20碘伏液行会阴冲洗2次/d，术前日沐浴，手术当日备皮，保持皮肤的清洁和完好，防止手术部位的感染；③肠道准备 为防止术后排便，发生切口感染，故延迟患者术后排便时间尤显重要。术前3d给予无渣饮食，术前禁饮禁食8h，术前晚和术晨行清洁灌肠。经过采取上述措施及护理，未发生相关并发症。

2.3术后护理

2.3.1加强病情的观察 密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，观察患者有无输血、输液等不良反应发生，准确记录出入量；定期监测血红蛋白值。观察患者有无糖尿病高渗性昏迷或酮症酸中毒；观察有无低血糖，如面色苍白、烦躁、心慌、大汗速脉等。观察有血压增高，如头痛、头晕、眼花等。发现异常及时通知医生并协助处理。

2.3.2切口的护理

2.3.2.1切口感染的原因 ①糖尿病患者的血管病变使营养物质的供应出现障碍，降低局部组织的修复能力；血糖升高造成蛋白质的合成减少、分解增多和细胞代谢异常，造成伤口处纤维细胞功能减退，伤口的抗张力能力不足，导致伤口愈合延期；②糖尿病患者机体长期处于高血糖内环境中，其细胞免疫功能减退，粒细胞吞噬和杀菌作用下降，机体抗感染力降低，伤口易感染，尤其是肥胖妇女切口皮下脂肪液化感染，愈合差[9]；③术后常规使用的广谱抗生素破坏了正常菌群，给真菌提供了繁衍的机会。

2.3.2.2伤口感染的治疗和护理 由于患者肥胖，加之手术部位的特殊性，为防止患者术后会阴及腹股沟部切口的渗血、同时降低患者因术后疼痛带来的不适、予腹部沙袋压迫，会阴切口丁字带加压包扎。密切观察伤口有无渗血渗液。患者于术后7d出现腹股沟伤口脂肪液化，予挤压出伤口液化脂肪，并保持伤口敷料的清洁干燥，如有异常，及时更换。术后16d腹股沟及会阴出现脓苔，及时予伤口分泌物做细菌培养及药物敏感试验，以便适时调整治疗方案。予搔刮切口内的坏死组织，双氧水清洗切口坏死组织，甲硝唑清洗切口空腔后，置生理盐水引流条于切口内填塞，妥布霉素伤口局部用药，继续双联抗生素头孢曲松钠+奥硝唑静脉抗感染治疗。严格观察切口敷料的情况，及时更换敷料。严格各项无菌操作。予0.5%碘伏液会阴擦洗4次/d，便后及时用0.5%碘伏擦洗。为保持会阴伤口干燥，双下肢屈膝外展的同时，并用支架撑起被子。及时更换被褥及衣物，病房每天开窗通风。患者于术后5d排便，并于排便前给予开塞露20ml纳肛，避免由于腹压增大而使会阴伤口裂开。便后用0.5%的碘伏擦洗，严防伤口的感染。

2.3.3饮食及血糖控制 手术的创伤使患者的能量需要增加，故应及时给予营养补给，这是控制术后感染，促进伤口愈合的关键。术后根据肠道功能恢复的情况，适时指导进食，遵照"三高二低"的饮食原则进食是控制并发症的措施之一。将1d的热量按早餐1/5，中、晚餐各2/5的比例分配[10]。术后每3～4h监测血糖1次，并详细记录，为合理使用胰岛素提供准确依据，并根据血糖水平调整胰岛素用量。

2.3.4并发症的预防 ①患者由于腹股沟淋巴结的广泛清扫，外阴广泛切除，可导致淋巴循环障碍，而且患者合并糖尿病、高血压，加之年老体衰，手术后长期卧床、活动不便，下肢静脉血栓形成的风险也随之增加。故给患者术后予下肢抬高15°～30°，呈屈膝外展位，膝下垫以软枕或泡沫垫，并适时改变双下肢的屈膝度，及时有效的按摩，以之促进血液、淋巴的回流。其次，术后屈膝位，可减少外阴切口和腹股沟切口处的组织牵拉，以之减轻患者的疼痛和不适；②保持床单的清洁、平整、无碎屑。保持皮肤清洁、干燥。穿棉质宽松的衣服，勤换衣物，每2h翻身、按摩受压处皮肤1次，予患者睡气垫床，注意保暖，防止膝关节受凉而引发关节疼痛；③指导协助患者进行有效的咳痰，适时翻身与拍背，同时给予α-糜蛋白酶4000u+生理盐水5ml雾化，2次/d，促进痰液的稀释和排出，防止坠积性肺炎的发生；④由于外阴癌手术的特殊性，保持会的清洁尤显重要，会阴严格擦洗4次/d，必要时增加擦洗次数，严格无菌操作，做好管道护理，保持尿管通畅，避免受压、折叠、脱落，避免尿液回流，保持尿袋密闭性。仔细观察尿的颜色、性质、量及气味，并严格交班，做好记录。通过精心护理，患者无上述相关并发症地发生。

该例外阴癌患者手术范围广，加之合并多种疾病，不仅要做好伤口护理，还应该做好合并症、饮食等基础护理，在有效控制合并症的同时，基础护理及饮食护理做好了，才能有效防止各种并发症，促进患者伤口愈合及身心康复，从而提高患者的生活质量。

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