慢性心力衰竭的社区预防和管理

在过去的40年中，因慢性心力衰竭(CHF)导致的死亡增加了6倍，心衰的防治已成为备受关注的最重要的心血管疾病。随着急诊经皮经腔冠状动脉介入干预(PCI)及冠状动脉旁路移植术(CABG)的日益成熟以及静脉溶栓治疗的普及，心肌梗死的病死率大大下降，再加上人口的老龄化，使得CHF的发病率急剧增加。CHF在人群中的发病率约为1．5％～2．0％，但65岁以上人群可达6％～10％。在我国，对有代表性的10个省市35～74岁15 518人进行的流行病学调查显示，心衰的患病率为0．9％(男性0．7％，女性1．0％)，随着年龄的增高，发病率也增加，65岁以上为1．3％(男性1．1％，女性1．5％)。心衰已成为21世纪重要的公共卫生问题，随着社会的发展，更多的病人将向社区转移，缄市居民80％以上的医疗问题应在社区解决，因此慢性心力衰竭的社区预防和管理显得尤为重要。

正确认识心力衰竭的分期

美国最新的ACC／AHA心力衰竭治疗指南将成人慢性心力衰竭分成四期：①心力衰竭易患期：存在发生心力衰竭的高危因素，没有心脏结构和功能的异常，没有心力衰竭的症状和体征。危险因素包括：高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病、酗酒、服用对心脏有害的药物、风湿热和心肌病家族史。②无症状心力衰竭期：有器质性心脏病，无心力衰竭的症状和体征。如左心室肥厚和纤维化、左室扩张和收缩力低下、无症状的瓣膜性心脏病、陈旧性心肌梗死等。③心力衰竭期：有器质性心脏病，近期或是既往出现过心力衰竭的症状和体征。④顽固性或终末期心力衰竭：严重器质性心脏病，即使合理用药，静息时仍有心力衰竭的症状，需特殊干预。新的分期法是对NYHA心功能分级的补充，更客观地评价心力衰竭的病程进展。更重要的是新的分期法将没有任何心脏结构和功能改变而只有危险因素的患者单独作为一期提出来，这是一个理念的改变与升华，让医患高度重视高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、有使用心脏毒性药物治疗史或酗酒史、风湿热病史或心肌病家族史等心衰的危险因素。这与中医黄帝内经的观念一致，即“上医治未病之病，中医治将病之病，下医治已病之病”。可见预防的重要性之所在。

慢性心力衰蝈的社预防

心血管疾病防治模式近20年来发生了翻天覆地的变化：①从推广PCI／CABG对冠心病患者终末期的干预转向了上游预防，从源头治理，从青少年抓起；②从经验医学转向了循证医学；③危险因素从单学科、单一干预转向多学科的联合，综合控制多重危险因素；④从以大医院为中心的治疗转向以社区为中心的预防策略。

VHP在这两年的ACC会议上是很热的专题，VHP从字面上来说是将血管疾病、高血压和预防联系到一起。基础研究、人群流行病学研究及临床研究均已证实了它们之间存在着密切联系。人们逐渐认识到心血管疾病的共同点是从危险因素到内皮功能紊乱再到心血管临件及心衰。在VHP中，其共同的交叉点虽是内皮功能，但最易被检出的是高血压。因此，首要的任务是在医院各相关科室里强调对高血压的重视，尤其是要不断强调血压测量的首诊负责制，对门诊患者测量血压不仅是心内科，而且是大内科范围和全科医生不可推卸的责任。加强对高血压防治的宜教和随访，是有效提高高血压知晓率、服药率和控制率的重要手段。其次，各学科的交叉应体现在心内科医生继续加强重视血糖、体重指数、腰围、尿蛋白的测定和控制：内分泌科医生继续关注血压、血脂、蛋白尿和肾功能的变化；神经科医生继续加强关注血压，房颤及抗凝等问题。上述内科医生均应关注患者周围血管病变的问题，注意颈动脉、双下肢动脉有无粥样硬化，有无下肢跛行、不对称的水肿，充分认识到患者患心血管疾病的危险度。认真全面地控制危险因素，是对心血管各种疾病预防的捷径，是控制与阻断心血管事件链的最重要的手段，也是减少和阻断心衰发生的关键。

心衰的预防应从青少年抓起。为防治心衰的易患因素，要鼓励人群减少或消除诱因。吸烟是冠状动脉疾病的一个诱因，应使吸烟人群明白潜在的后果，帮助他们寻找有效的戒烟措施；长期大量的饮酒可以诱发酒精性心肌病或使心衰加重，应鼓励心衰潜在患者不喝高度酒或改喝低度温性酒，尽可能帮助他们戒酒：肥胖症可提高糖尿病和高血压的发病率，在美国有1000万以上的成人患糖尿病，约1／4的成人患有高血压，这些因素单个或合并存在都是冠心病和心衰的高危因素，所以医生必须帮助患者把体重控制在最理想的状态。

慢性心力衰竭的杜区管理

病人自我管理 由于心衰是各种心脏疾病的一种慢性临床表现，具有反复发作的特点。因而出院心衰病人的管理就显得尤为重要，它有助于减少心衰的发作及再住院次数。但是要实现真正的病人自我管理，必须满足以下4个条件：①患者必须有认知能力、欲望和解释与说明有关症状的意义与特点的必需知识；②在感情关护方面，需要有一位能提供足够情感支持的家庭成员或其他相关人员；③在住院至出院的过渡期间和随后的病情不稳定期，需要医疗和护理小组的密切随访；④治疗计划必须包括一级预防和相关疾病如糖尿病的治疗。患者健康教育应从住院早期开始，因为该时期患者可能最容易接受。在患者出院后的最初几周内进行适时地随访与密切监测，直至病情稳定。

病人病情稳定后要学会自我监测及护理，以便及早发现病情变化，延缓病情发展。首先，病人每日应在早餐前的同一时间、同样衣着条件下自测体重，报告1周内在无饮食变更时，体重增加超过3kg的情况。且平时保持低盐饮食，包括低钠食物和忌用含钠量高的食物。其次，严格按处方服用所用药物，了解其名称、剂量、不良反应和每一种药物的作用，报告用药过程中的任何不良反应与问题。再者，患者要了解心衰的症状，及时报告气急、疲乏、踝部水肿(或脱水)、多汗或常发生上呼吸道感染的情况。此外，还要进行心脏康复，按康复计划参加经常性的运动训练和压力松弛技术训练。

医疗单位管理 近年来心衰的治疗理念发生了重大变化，但是有相当部分的基层临床医生尚不了解心衰治疗的新理念与新原则。心衰标准治疗药物ACEI与β受体阻滞剂的使用率仍然不理想，我国卫生部调查资料显示基层医院B受体阻滞剂的使用率仅为40％，而达到目标剂量的仅为1％；ACEI的使用率仅为80％，达到目标剂量的仅为2％。对CHF治疗指南中的药物“应用要点”掌握不全面，缺乏长期维持治疗的必要措施。治疗指南中强调神经内分泌拮抗剂的目标剂量常需要数周的个体化逐渐加量才能达到，其疗效常需数月才出现，此过程很难在短期的住院期间完成，而出院后的心衰患者的诊疗与管理是目前十分薄弱的环节，它直接影响了患者的疗效。

为了加强出院心衰患者的治疗与管理，首先我们应将心衰的治疗指南推广落实到广大的基层医院和医疗单位，在社区医疗网站(包括各大单位门诊部)建立健全“专病专管”的模式，建立心衰患者档案与门诊随诊及转诊制度；其次，在有条件的医院建立心衰门诊，对所有心衰患者登记管理，及时调整用药，特别是ACEI和β受体阻滞剂的剂量，做到定期随访；再者，向首诊心衰患者(特别是外地患者)发放“心衰病例手册”，以便于随身携带和外诊时提供使用。并发挥专家的指导作用，通过会议、培训班及继续教育讲座等形式及时介绍心衰治疗国内外的新进展及经验教训，以期保持治疗理念与措施与国际同步。在临床实践中，社区医师要不断学习和掌握疾病的防治指南，处方用药务必与上级医院医师制定的方案保持一致，以维持患者治疗的连续性，只有这样才能保证患者得到规范的治疗，以缩小心衰防治的临床指南与临床实践的差距。