腹腔灌洗治疗急性重症胰腺炎的体会

【摘 要】 目的 探讨急性重症胰腺炎治疗方法。方法 针对急性重症胰腺炎病理发展过程，在重症胰腺炎发病早期，采用经腹腔镜置管，建立闭式腹腔灌洗系统，用自配的腹腔灌洗液进行腹腔灌洗。结果 本组11例患者，1例因病情过重，入院后第2天死于并发症，其余10例均治愈。结论 此法治疗重症胰腺炎，效果良好，创伤小，降低了死亡率，是急性重症胰腺炎治疗的一种良好手段。

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种常见急腹症,其发病率在急腹症中占第3～5位。许多报告指出，该病有逐年增加的趋势，这与胆道疾病发病率的增加有关，其发病女性多于男性。临床上AP表现差异极大，经一般性治疗即可康复的为轻型AP，有人称之为“自限性疾病”；发病凶险、病死率极高的为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，目前统计其病死率可高达20%～30%。长期以来，对于SAP的治疗一直存在分歧，出现过多次内科与外科治疗、手术与非手术、急症手术与择期手术、规则性胰腺切除与腐胰清除引流术等争议。我院自2001年3月至2008年2月收治11例急性重症胰腺炎，采用经腹腔置管建立闭式腹腔灌洗系统治疗急性重症胰腺炎，取良好疗效。

1 临床资料

1．1 一般资料 患者男5例，女6例，平均年龄49(29～67)岁。既往有胆囊结石病史10例，1例有长期饮酒史。发病6～48 h入院，其中3例有隐性黄疸，2例有呼吸功能不全，1例有肾功能不全，2例有心血管系统障碍。入院后腹腔穿刺均抽出血性腹水，查血、尿及腹水淀粉酶均明显高于正常。腹部CT及B超检查均示胰腺肿大,腺密度不均，胰周可见渗出，胰腺可见散在大小不等的液化灶。明确诊断为急性重症胰腺炎。

1．2 腹腔灌洗

1．2．1 方法 在局麻下分别于左侧正中旁作两切口，上切口位于剑突下约4～5 cm，下切口位于脐下2～3 cm，切口各长约3 cm，逐层进腹后，经此两切口，分别置入一胶管，在金属导丝引导下，上腹部胶管置于肝下水平，下腹部胶管置于陶氏腔，分别于腹膜处作荷包缝合，固定两管，避免灌洗液漏出，并逐层缝合伤口。本组均是采用局麻下置管。置管完毕后，上腹部胶管为进水管接灌洗液，下腹部胶管为出水管接无菌引流袋，从而形成闭式系统。先用无菌生理盐水持续灌洗腹腔，至下腹部胶管引流出液体为淡黄色液体后，再用我科自配灌洗液灌洗腹腔(配方生理盐水500 ml，10%氯化钠20 ml，庆大霉素8万U，肝素100 U，50%葡萄糖40 ml)，夹闭出水管，在重力作用下，快速灌入2 000 ml灌洗液后1 h松开，放出腹腔内液体，开始每4 h灌洗1次，根据病情逐渐延长灌洗间隔时间，灌洗时间一般≥5 d，平均灌洗5～7 d。然后拔管，先拔除上腹部进水管，待腹腔内无明显液体流出后，再拔除下腹部引流管，约在上腹部胶管拔除后2～3 d拔除。

1．2．2 在腹腔灌洗的同时，作常规治疗，如禁食，吸氧，抑酶，静脉高营养，抗感染，胃肠减压等措施，每天常规1～2次动脉血气分析，如氧分压低于8 kPa，应进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，必要时进行气管切开,每天查血淀粉酶，定期复查血常规、肝功能、肾功能、电解质。

1．2．3 施行灌洗治疗时注意事项 ①必须严格无菌操作；②灌洗宜早不宜晚，应在确诊后48 h时内进行，施行过晚炎性渗出物已在胰周、肠襻之间形成了蜂窝状分隔，影响灌洗效果；③灌洗要充分。

2 结果

本组11例患者中，1例因病情过重，入院后第2天死于并发症，其余10例均治愈，有胆囊结石者并分别于发病后2～6个月进行了二期手术治疗。

3 讨论

急性重症胰腺炎早期的病理变化为胰腺充血、水肿，大量血管活性物质(如血管舒缓素、缓激肽及其他蛋白分解产物等)渗入腹腔，当机体吸收了这些有害成分后，可造成多器官损伤，所以重症胰腺炎早期治疗的关键在于尽快清除渗入腹腔的胰性毒素，避免机体吸收而引起胰外重要器官的损害。我们本组病例的治疗即是针对这一治疗关键而进行的，经腹腔置管具有创伤小，对患者内环境影响小的优点，避免了剖腹手术对患者的创伤。

我们自配的灌洗液为高渗液体，可以减轻胰腺水肿，减少胰腺被膜的张力，从而减轻胰腺进一步坏死。另外，高渗液还能减轻肠管水肿，利于肠道功能恢复，减少肠内细菌逆行和肠毒素渗入腹腔，减小了细菌移位引起腹腔感染的可能性。同时，灌洗液中含有抗生素，具有一定的杀菌作用，能直接作用于胰腺及胰周，减少腹腔内感染及胰腺和胰周感染的机会，避免因胰腺坏死组织感染而导致剖腹手术。

闭式腹腔灌洗即使在低血压，血液动力学不稳定的情况下也可实施，而且由于采用闭式腹腔灌洗，冲洗引流出大量渗入腹腔的血管活性物质，大大降低了影响血液动力学改变的因素，从而使血液动力学趋于稳定，使患者平安渡过休克期，为二期手术赢得了时间，创造了条件。

急性重症胰腺炎发病迅速，而且病理过程复杂，发病过程中常伴有不同程度的电解质紊乱。在灌洗液中添加电解质，帮助调节电解质紊乱，不仅安全，而且可以避免为了补充电解质而过多地输液，加重心肾负担及肺间质水肿，降低心、肾、肺等器官并发症。灌洗液中含有肝素可以有效防止腹腔中渗出的纤维蛋白凝聚成团，阻塞引流管，以保持引流通畅，达到良好的灌洗目的。在灌洗引流过程中可能胰腺的坏死组织会不断溶解、脱落，而阻塞管道，因此无论是入水管，还是引流管都应剪成多孔状。灌洗量与引流量应保持相对平衡，若引流量明显少于灌洗量时，应停止灌洗，找出原因。