腹腔镜和开腹全直肠系膜切除术治疗直肠癌的对比研究

[摘要] 目的 评估腹腔镜和开腹全直肠系膜切除手术治疗直肠癌的优劣性，探讨腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌的可行性和安全性。 方法 将采用全直肠系膜切除术治疗的136例直肠癌患者分为观察组和对照组各68例，观察组在腹腔镜下操作，对照组采用传统开腹手术，比较两组的手术学指标、术后并发症、局部复发率和远处转移率。 结果 所有患者均顺利完成手术，无术中死亡病例。观察组的手术时间、术中出血量及住院时间均少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05），观察组发生吻合口漏2例（2.94%），对照组发生吻合口漏6例（8.82%），两组比较差异有统计学意义（P < 0.05），所有患者均获随访6个月～2年，观察组局部复发6例，远处转移8例，2年生存率为85.29%；对照组局部复发8例，远处转移6例，2年生存率为79.41%；两组近期疗效比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌，不但可以达到与传统开腹手术相同的近期疗效，而且具有手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、肠功能恢复快，住院时间短等优点，值得临床推广。

[关键词] 直肠癌；全直肠系膜切除术；腹腔镜；开腹手术

[中图分类号] R735.3+7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（c）-0015-03

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，居消化道肿瘤第3位，且其发病率近年来有逐年增高的趋势，手术切除为其最主要的治疗手段[1]。由于全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）可以显著降低直肠癌的术后复发率[2]，是一种标准的直肠癌根治性手术方式，目前已被临床广泛采用。2007年1月～2011年1月，本院按TME原则对136例直肠癌患者分别采用腹腔镜全直肠系膜切除术（LTME）和开腹全直肠系膜切除术治疗，以比较两种术式的优劣性。现将研究结果报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共136例，男80例，女56例，年龄28～75岁，平均59岁；经腹盆CT和电子结肠镜检查显示癌肿下缘距肛缘4～12 cm，直肠指诊可触及肿块、能推动、占肠腔不到1周；Dukes分期：A期48例，B期56例，C期32例；组织病理学检查提示：高分化腺癌48例，中分化腺癌68例，低分化腺癌12例，黏液腺癌8例。将所有患者分为观察组和对照组各68例，两组患者的年龄、性别、癌肿大小及范围、Dukes分期等基本资料经统计学处理，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

观察组遵循TME手术原则[3]采用LTME术：均采用气管内插管全麻，取仰卧截石位，气腹压力维持在13 mm Hg。在脐上缘作1 cm的观察孔切口，在右下腹麦氏点作12 mm的trocar孔作为主操作孔，并分别于主操作孔头侧10 cm处和左侧麦氏点作5 mm的trocar孔。仔细探查定位并明确腹腔内脏器及淋巴结有无转移。在Bab钳的帮助下用超声刀切开乙状结肠两侧腹膜附着处，游离肠管至肠系膜下动静脉根部，超声刀清扫周围淋巴结及脂肪结缔组织，裸化肠系膜下动脉和肠系膜下静脉，在其根部1 cm处用Henmlock夹夹闭后用超声刀离断血管。分离钳向右侧提起乙状结肠，在肠管前后及两侧向直肠方向游离。在癌肿远端2 cm以上处采用内经直线切割器切断肠管。扩大左下腹trocar孔，并在其周围放置塑料袖套，将肿瘤及近端肠管拉出腹腔，放入塑料袖套，在离癌肿近端为12～15 cm处离断肠管系膜并切断肠管，隔离肿瘤，经套内取出标本。在游离端作荷包缝合后放入圆形吻合器钉座，还纳腹腔，用碘伏浸泡可能沾染癌细胞的切口后，缝合切口。重建气腹，自放入29～33号吻合器，收紧击发完成乙状结肠-直肠端端吻合，用蒸馏水冲洗腹腔以减少癌细胞种植率，清查术野无出血，清除腹腔渗液，于麦氏点trocar孔在右侧盆腔常规留置引流管，术毕放尽CO2气体后再拔套管，以免造成戳孔癌种植的“烟囱效应”[4]。对照组遵循TME手术原则采用开腹TME术：均采用气管内插管全麻，头低足高截石位。取下腹正中或左侧绕脐切口，仔细探查明确腹腔内脏器及淋巴结有无转移。提起乙状结肠，切开乙状结肠左侧腹膜和右侧腹膜，向上游离至肠系膜下动脉的根部，完成周围淋巴结及脂肪组织清扫后结扎切断，术中注意保护腹下神经。向下切开返折腹膜并进入直肠后间隙，直视下在盆筋膜壁层和脏层的骶前间隙进行电刀分离，直至肛提肌平面，在保护盆内脏神经丛和盆自主神经丛的前提下。沿骶前间隙向直肠两侧和侧前方扩展解剖至侧韧带[5]。切开直肠前壁返折腹膜，在距离癌肿下缘2～3 cm处用闭合器离断直肠，近端至少距肿瘤12～15 cm以上处切断，移除标本，用蒸馏水冲洗术野，用吻合器吻合。两组患者术后肠蠕动恢复即开始进流质饮食，1周后恢复正常饮食。Dukes B期以上的患者均采用CF方案化疗6个疗程。

1.3 观察指标

观察两组的手术学指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症；结合采用CEA测定、结肠镜、肝脏超声、腹盆腔CT和骨扫描来检查肿瘤的局部复发率和远处转移率。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS 12.0软件包处理，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术学指标比较

所有患者均顺利完成手术，无术中死亡病例。观察组的手术时间、术中出血量及住院时间均少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），观察组发生吻合口漏2例（2.94%），对照组发生吻合口漏6例（8.82%），两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组近期疗效比较

所有患者均获2年及以上随访，观察组局部复发6例，远处转移8例，2年生存率为85.29%；对照组局部复发8例，远处转移6例，2年生存率为79.41%；两组近期疗效比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

直肠癌是指肛管齿线到直肠乙状结肠交界处之间的癌肿，是消化道最常见的恶性肿瘤之一，手术切除是其最主要的治疗手段。在以往的传统手术中，由于只注重癌肿段肠管的切除范围，而忽略了直肠系膜的完整切除，以致治疗效果不佳[6]。有研究显示，直肠癌根治术后的局部复发率可达10%～20%，而5年生存率仅为50%～60%，直肠癌术后的复发和转移是其死亡的主要原因，即使直肠癌患者已行根治手术，术后仍有50%的患者死于局部复发和转移[7]，因此寻找直肠癌最有效的治疗方法，一直是临床医生所面临的重大课题。

TME术是由英国医生Heald RJ等[8]于1982年首先提出来的，Heald认为直肠系膜由盆腔脏壁两层筋膜之间的直肠脏层筋膜包裹的直肠背侧的脂肪、血管和淋巴组织组成。癌细胞沿直肠系膜向远处播散的速度超过沿肠壁的局部浸润程度，而且既使其直肠系膜内无淋巴结转移，亦常隐藏着癌细胞，从而导致术后复发[9]。TME手术的主要目的就是完全切除包绕在盆腔脏层筋膜内的直肠系膜，使直肠系膜边缘保持无癌状态。由于TME手术是在直视下沿直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间无血管的界面锐性分离，完全切除了包括病灶在内的直肠系膜，与传统手术相比虽然扩大了切除范围，但创伤更小、出血量减少，同时也降低了盆腔内感染的机会。TME手术自应用于临床实践以来，直肠癌术后局部复发率已从12%～20%降至4%左右[10]，而且明显地提高了直肠癌患者的生存率，改善了直肠癌患者生存质量。目前TME手术作为直肠癌的金标准已被越来越多的外科医生所接受。

随着手术器械的不断发展及医疗技术的不断进步，腹腔镜微创技术在直肠癌手术中的应用已日臻成熟，有研究表明[11-15]，LTME的病理标本检查，在肿瘤切除范围及淋巴结清扫等方面均与开腹TME无明显差异，根治效果也与开腹TME无显著差异，原则上符合肿瘤切除术的要求；同时，腹腔镜手术还具有手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、肠功能恢复更快，住院时间短等优点，其术后短期疗效并不亚于甚至优于开腹TME。我们认为行LTME术时应注意以下几点，（1）应严格把握好手术适应证：中上段直肠癌的直径应

本研究表明，腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌，不但可以达到与传统开腹手术相同的近期疗效，而且具有手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、肠功能恢复更快，住院时间短等优点，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 郁宝铭. 结直肠癌外科治疗的现状和展望[J]. 中国普外基础与临床杂志，2008，15（9）：631-636.

[2] Heald RJ. Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer：a Scandinavian consensus[J]. Br J Surg，1995，82（10）：1297-1299.

[3] 朱代华，周洪伟，李洋，等. 腹腔镜和开腹全直肠系膜切除术治疗165例直肠癌患者短期疗效的比较[J]. 第三军医大学学报，2007，29（10）：979-981.

[4] Tseng LN，Berends FJ，Wittich P，et al. Port-site metastases. Impact of local tissue tramna and gas leakage[J]. Surg Endosc，1998，12（12）：1377-1380.

[5] Soreide O，Norstein. Local recurrence after operative treatment of carcinoma：a strategy for chance[J]. J Am Coil Surg，1997，184：84-92.

[6] 张博，王彬华. 直肠癌行全直肠系膜切除术的效果分析[J]. 中国实用医刊，2011，38（16）：90-91.

[7] 张勇. 直肠癌全直肠系膜切除术[J]. 当代医学，2011，17（23）：2-3.

[8] Heald RJ，Hasband EM，Ryall RD. The mesoretemy in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence[J]. Br J Surg，1982，69（10）：613-617.

[9] 李加荣. 直肠癌全系膜切除术的临床应用[J]. 医学临床研究，2007， 24（9）：1582-1584.

[10] 陈宏. 全直肠 系膜切除术的临床应用[J]. 中国实用医药，2011，6（11）：51-53.

[11] 梁毅超，李国新，陈平. 腹腔镜结直肠癌手术与传统开腹手术后复发率比较的Meta分析[J]. 中华胃肠外科杂志，2008，11（5）：419.

[12] 王今，金岚，于宏志. 腹腔镜结直肠癌根治术246例[J]. 中华消化外科杂志，2008，7（3）：221.

[13] Scheidbach H，Schneider C，Konredt J，et al. Laparoscopic abdominoperineal resection and anterior resection with curative intent for carcinoma of the rectum[J]. Surg Endosc，2002，16（1）：7-l3.

[14] 毕井玲，宋红. 腹腔镜直肠癌术后并发症的因素分析及护理对策[J]. 中华现代护理杂志，2011，17（15）：1788-1790.

[15] 梁小波，侯生槐，李国栋，等. 腹腔镜直肠癌手术的疗效分析[J]. 中华消化外科杂志，2010，9（6）：411-414.

（收稿日期：2013-01-28 本文编辑：林利利）