腹腔镜手术的麻醉进展

【关键词】 腹腔镜手术；麻醉方法

文章编号：1003-1383(2007)02-0204-03中图分类号：R 614.1文献标识码：A

自1989年腹腔镜下胆囊切除术首次报道以来，腹腔镜手术现在已不再局限于上腹部手术，其它许多器官的手术也可在腹腔镜下完成［1］。由于手术时CO2气腹及改变等带来的生理影响，故国外均在全麻下实施。不同手术，不同程度的CO2气腹压力和手术时间对不同病人的生理影响也不尽相同，目前国内腹腔镜手术的麻醉选择为硬外麻醉和气管内全麻并存，笔者就不同麻醉方式对机体生理影响以及腹腔镜手术常用的麻醉方法等研究进展作一综述。

一、腹腔镜手术及麻醉方式对机体的影响

1.人工气腹、手术和麻醉方式对呼吸的影响 二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，对呼吸的影响较大。人工CO2气腹造成的腹内高压引起膈肌上移，胸肺顺应性可减少30%―50%［2］，同时CO2通过腹膜和内脏快速吸收，会引起动脉血二氧化碳分压(PaCO2)不同程度的升高。部位麻醉下保持自主呼吸的病人，主要通过增加呼吸频率进行代偿，PaCO2可以保持在正常范围，机械通气保持分钟通气量稳定，PaCO2则渐进性升高，一般充气15―30分钟达到平衡，之后不再继续升高，升高的幅度与腹腔CO2压力有关。呼气末监测PETCO2可间接反应PaCO2，正常情况下PETCO2小于PaCO2约3―6 mmHg。硬膜外麻醉辅以一定程度的镇痛镇静，在低气腹压（8―10 mmHg）条件下，气腹压对通气量的影响明显减少［3］。如果能把镇静深度控制在Rayman分级2―3级，则既能使患者处于安静状态，又能保持一定清醒程度及足够的通气量，并避免发生低氧血症的危险。林成新等人［4］发现，妇科腹腔镜手术头低臀高即TCO2气腹下，采用硬膜外麻醉，保持自主呼吸，随着病人呼吸做功增加，其呼吸肌的压力-时间指数（PTI）明显增加，随着手术时间延长，病人的呼吸力学可发生明显改变，可能出现呼吸肌疲劳现象，此时应改行气管插管全身麻醉为宜。

2.人工气腹、手术和麻醉方式对循环功能的影响 腹腔镜手术时人工CO2气腹、病人和高碳酸血症、麻醉深浅及迷走神经张力增高和心律失常等均可影响患者的循环功能，表现为心排血量下降，高血压、体循环和肺循环血管张力升高。心排血量下降多发生在人工气腹建立时的充气期，心排血量下降程度与充气速度也有关。成人应用硬膜外麻醉，因部分交感神经受到阻滞，迷走神经活动相对亢进，气腹刺激腹腔牵张感受器，通过腹腔神经丛及迷走神经反射致心率减慢，气腹后心输出量随心率和体循环阻力下降明显减少［5］。硬膜外麻醉能拮抗气腹引起的循环阻力增加，从而改善心肌供血，减轻心脏作功，使心肌复极时间加快，对于ASAⅠ―Ⅱ级的患者，硬膜外麻醉下行腹腔镜胆囊切除术气腹后心电图Q-T离散度（Q-Td）并未延长［6］。全麻联合硬膜外阻滞可维持腹腔镜胆囊切除术病人心率变异性于麻醉前水平［7］，并抑制腹腔镜手术应激反应时血液动力学的急剧变化，可维持自主神经系统功能的稳定。

3.CO2气腹对脑血流量的影响 腹腔镜手术时必须建立CO2人工气腹，CO2弥散力强，腹膜面积大，CO2经腹膜和内脏吸收，致血CO2分压及PETCO2上升，很容易形成碳酸血症，妇科病人常采取头低臀高位，更易导致脑血流增加，颅内压增高［8］。单闯等人在腹腔镜肾囊肿去顶术中观察到腹膜后CO2气腹对脑血流(CBF)的影响［9］，CO2气腹可使CBF明显增加，且随气腹时间延长，CBF增加更加明显，一方面由于CO2吸收引起高碳酸血症，而CBF对CO2存在正常的生理反应性，当PaCO2在2.7―8.0 kPa范围内与CBF呈直线相关，PaCO2每升高0.13 kPa（1 mmHg），CBF增加1―2 ml・100g-1・min-1。另一方面是腹内压增高刺激交感神经，导致平均动脉压(MAP)增高，同时伴有微血管痉挛而致血流减少，CBF增加主要体现在局部大血管，形成脑充血，从而使脑组织氧摄取和利用减少。

4.腹腔镜手术和麻醉对肝肾功能的影响 Tan等［10］对腹腔镜胆囊切除术(LC)和开腹胆囊切除术(OC)以及腹腔镜结直肠癌切除术(LCR)和开腹结直肠癌切除术(OCR)患者的血清肝脏转氨酶（ALT和AST）进行检测，结果腹腔镜组术后48 h内的ALT和AST均显著升高(P0.05)，除LCR组以外，术后1周肝酶均恢复至正常水平，LCR组仍然保持较高水平，其病理产生机制主要是腹内压(IAP)增高压迫内脏血管，使胃肠血管，肝血管和门静脉阻力增加，从而导致内脏动脉反射性收缩，以防止内脏毛细血管床压力升高而使体液外渗，进一步减少内脏血流。其次IAP增高和腹膜张力增大可直接刺激垂体加压素的释放，使腹腔血管收缩，如肠系膜上血管收缩使门静脉血流减少，CO2气腹引起的高碳酸血症亦可增高门静脉压力以及肠系膜血管的收缩性而使肝血流减少。肝功能的损害是由于肝脏缺血缺氧，使肝细胞内ATP合成下降，引起各种离子进入细胞内外，导致细胞生物膜，细胞骨骼及线粒体功能障碍造成肝细胞损害。另外，手术结束时突然解除气腹，血流再通，内脏血液再灌注，出现一过性充血，在修复缺血缺氧的同时亦会产生缺血-再灌注损伤，不可避免地引起活性氧增多，磷脂，蛋白质，核酸等过度氧化损害，进一步造成肝细胞损害，甚至坏死。肝供血受CO2气腹影响程度的不同，损害的耐受和修复功能的不同，使肝功能受到不同程度的影响，肝功能损害的恢复时间也不同。因此有效地减少腹腔镜手术对肝功能影响的关键在于尽可能降低气腹压力和缩短手术时间。对于肝功能异常的患者慎用腹腔镜。Nguyen等［11］通过对腹腔镜胃分流术(LGB)和开腹胃分流术(OGB)患者的术前、术中和术后肾功能的相关指标进行检测，发现LGB组比OGB组尿量明显减少（P＜0.01）。两组的尿素氮和肌酐水平无明显变化，均在正常范围内，血中抗利尿激素，醛固酮水平及肾素的活性在手术开始2 h时出现高峰，但两组之间差异无显著性。McDougall等［12］对2.00 kPa气腹压力时猪的肾髓质和皮质血流进行测量，结果皮质灌注减少28%，髓质灌注减少31%，肾静脉血流，肾有效血流量，肾小球滤过率明显降低，肾皮质压力增高，这与尿量减少相一致。此外，CO2气腹可刺激抗利尿激素释放，增高肾素的活性及血中浓度，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节引起尿量减少。Koivusalo等［13］的研究发现CO2气腹后尿N-乙酰葡萄胺酶(ANG)比气腹前增加1.5倍，直到放气后3 h才恢复正常。尿ANG增高表明肾小管功能受损，是否会引起不可逆的肾功能损伤目前尚有争论，多数学者的研究表明其损伤是暂时，可逆的。尽管如此，对于原有肾病或潜在性肾功能不全以及手术时间较长者，应用CO2气腹时应慎重，手术中应严密观察尿量，持续少尿时，可应用β受体阻滞剂艾莫洛尔等药物降低肾血管阻力，增加肾的灌注，保护肾功能，必要时临时放气解除气腹，直至尿量恢复正常。

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5.腹腔镜手术和麻醉方式对机体免疫功能和应激的影响 腹腔镜手术能较好保留全身性免疫功能［14］，但腹膜内细胞介导免疫有所受抑，充气的CO2损害腹膜巨噬细胞的TNF-α生成，从而阻止腹腔内存活细胞或细菌的有效清除。同时CO2有利于肿瘤细胞的种植和生长，有学者建议用无气体腹腔镜手术或应用氦气充气。不同麻醉方法对腹腔镜下子宫切除术患者免疫应激功能影响不同［15］，免疫球蛋白IgG在全麻GA组下降程度，恢复时间均较全麻复合硬外麻GE组明显增大和延长，表明GA组机体体液免疫的抑制作用较GE组大，同时GE组和GA组术后24 h白细胞介素6（IL-6）和C反应蛋白（CRP）上升明显，且变化一致，说明术后巨噬细胞和淋巴细胞被激活，炎症反应激烈，但持续时间GE组明显短于GA组，表明GE组引发了免疫炎症反应较GA组轻。腹腔镜手术和麻醉都会引起机体的应激反应，王月兰等人观察了不同麻醉方法对腹腔镜手术患者的皮质醇与醛固酮水平的影响［16］，硬外组病人皮质醇及醛固酮较术前显著升高，提示该方法并未有效减少应激反应，可能与该手术CO2气腹对腹膜、腹腔内脏器及其内脏神经和膈肌受到持续广泛而强烈刺激致使麻醉平面相对不足同时合并大量CO2蓄积和反复应用镇静药物等因素有关。因而采取硬外麻醉或腰硬联合麻醉方法用于腹腔镜手术虽简单易行，但对体质较弱，肥胖或高龄患者以及合并心肺功能障碍患者并不适宜。选用全身麻醉方法，无论何种均可保证呼吸和循环的基本稳定，减少应激反应。限制充气速度（1.5 L/min）与压力也十分重要，当CO2气腹压力超过20 mmHg可影响静脉回流，心排血量，腹腔内迷走神经刺激及应激反应强烈。

二、腹腔镜手术常用的麻醉方法

1.椎管内麻醉辅助静脉麻醉 椎管内麻醉具有简捷、经济、实用，无须气管插管和性能良好的麻醉机，应用于短时间的腹腔镜手术是安全、可行，适宜基层医院开展腹腔镜手术。同时辅助应用少量静脉，即可克服人工气腹和手术造成患者的不适和恐慌。曹光民等［17］采用硬膜外阻滞联合用药方法于妇科腹腔镜手术，利多卡因起效快维持时间短，罗比卡因起效慢而维持时间长，二者联合用药起到互补作用，缩短了麻醉诱导时间。人工气腹前给氯胺酮30―50 mg，咪唑安定2―3 mg静脉辅助麻醉，均能达到妇科腹腔镜手术要求，较气管插管全麻安全简捷。金善爱等［18］报道，腰-硬联合麻醉可以满足心肺功能良好者妇科腹腔镜手术的需要，但必须注射腰麻药后20 min血压呼吸平稳时行人工气腹及头低位，保证阻滞平面不过高以免抑制呼吸。

2.针麻复合气管内全身麻醉 单纯针麻存在镇痛不完善等缺点，而针麻与多种形式的麻醉方法相结合取得了良好效果［19］，顾陈怿等［20］采用针麻复合气管内静脉麻醉于腹腔镜胆囊切除术，取患者右耳：神门、交感，胰胆、腹，左侧肢体：足三里、阳陵泉、胆囊穴、太冲，用G6805-Ⅱ多用治疗仪，通电刺激，波型为疏密波，以病人的耐受量作为诱导开始的刺激量，诱导30 min后插管，术中可调节强度。气管内麻醉以异丙酚维持。结果显示针麻能减少静脉全麻药用量且对机体有调整作用，病人苏醒迅速，拔管时间缩短，使循环系统更稳定。尹利华等［21］观察对36例妇科腹腔镜手术患者，发现针刺麻醉在临床上能减少气体全麻药异氟醚的用量，大约减少异氟醚最低肺泡有效浓度的0.31Vol（18.18%），说明针刺麻醉具有一定的麻醉镇痛辅助作用。

3.全凭静脉麻醉 全凭静脉麻醉能满足所有腹腔镜手术的要求，特别是对于老年病人，肥胖病人，肺功能代偿能力差的病人，长时间腹腔镜手术的病人，必须施行气管内全凭静脉麻醉，确保病人术中氧供及避免严重的高碳酸血症。在全凭静脉麻醉中，超短效的瑞芬太尼和同样短效的丙泊酚合用已被证明是安全、可行的，且相互间具有协同作用［22，23］。瑞芬太尼的迅速代谢使其增加了对术后止痛药的需求［24］，但腹腔镜手术创伤小，术后患者对镇痛要求不高。喉罩的应用避免了传统气管插管对气管黏膜的损伤，但是经典型喉罩对于肺顺应性下降，气道压力较大的患者，因通气压力增大，容易出现漏气现象［25］。双管型喉罩（PLMA）的诞生能很好解决这一问题，它是一种能将气管和食管有效隔离的新型通气道，可随时插入胃管引流胃内容物，有效地减少与预防误吸。Camu等［26］主张瑞芬太尼的滴注应持续至手术结束时才停止，这样不仅可减少术中疼痛的发生，而且不影响术后呼吸恢复和拔管时间。

4.静吸复合麻醉 静吸复合麻醉具有麻醉起效快，诱导平稳，易于管理，麻醉深度易于控制，常常用于腹腔镜手术。由于TCI只是一种开环输注系统，人为设定的效应室浓度与实际浓度之间存在一定误差，蔡等［27］人以脑电双频指数(BIS)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)为闭环反馈指标施行丙泊酚和瑞芬太尼联合闭环靶控输注，可以达到个体差异用药。有研究证实病人状态指数(PSI)与病人的意识状态明显相关，且在预示意识消失和恢复两方面都有较高的准确性［28］。陈晓光等［29］在腹腔镜手术中用PSI指导地氟醚吸入麻醉，显著减少地氟醚用量，缩短早期苏醒时间，且可维持足够的麻醉深度。张溪英等［30］认为，婴幼儿腹腔镜手术的麻醉方案应以静吸全麻为主，必要时辅助硬膜外麻醉。

三、结束语

腹腔镜手术和麻醉方式对机体的生理影响非常复杂，为了将此影响降到最低程度，笔者认为对于ASA分级Ⅰ―Ⅱ级患者，手术时间短，要求不高，CO2气腹压力8―12 mmHg范围的腹腔镜手术宜选用硬外麻醉辅助异丙酚镇静。对于体质较弱，肥胖或高龄以及合并心肺功能障碍患者，手术时间长，手术要求高，CO2气腹压力较高，腹腔镜手术宜选用全麻复合硬膜外麻醉较为理想，硬膜外麻醉以利多卡因与罗比卡因联合用药较为高效快速，而全麻以闭环靶控输注瑞芬太尼和丙泊酚更能达到个体差异用药，更好地维持血液动力学的稳定及麻醉深度，从而达到快通道静脉麻醉。

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